A partire da oggi a Cagliari presenterò la seguente proposta di Protocollo che il SSN o le singole Regioni e Asl, Aziende Ospedaliere e Strutture Private potrebbero adottare come Policy nei confronti dei pazienti e del personale Lgbt, con particolare riguardo alla questione del rispetto dell'identità e del bisogno di cura e di accoglienza.
Proprio ieri sera, invece, un collega mi ha intrattenuto lungamente al telefono raccontandomi la sua storia di psichiatra Lgbt, in precedenza dichiarato, che aveva iniziato a nascondersi quando si è dovuto confrontare cun un primario donna estremamente aggressiva sui colleghi, ma anche particolarmente omofoba. Il terrorismo che aveva subito si è trascinato per anni, finché adesso, che vive una condizione stabile, sta riflettendo di nuovo sulla possibilità di tornare libero di essere sè stesso.
A questo punto però si è posto un dubbio. Cosa succede ai miei pazienti quando io dico di essere omosessuale?
La domanda mette in luce l'enorme difficoltà di essere sè stessi, ricattati da colleghi omofobi prima e poi perseguitati dalla paranoia di perdere la fiducia medico-paziente, che è particolarmente sensibile nel caso della psichiatria.
Lui mi ha fatto il caso di un paziente paranoide aggressivo e omofobo, che però questa volta era stato picchiato dal figlio gay esasperato dall'ennessimo maltrattamento in famiglia.
Lui si preoccupa che dire di essere gay farebbe sentire "tradito" il paziente…
A) Ho provato a spiegargli che è adesso che lui sta mentendo e di fatto sta dicendo che tradisce il figlio del paziente dando ragione all'aggressore abituale contro il quale si era finalmente ribellatto.
B) Gli ho provato a spiegare che nella mia esperienza personale essere dichiarato permette di avere un ruolo trasformativo rispetto a contesti omodobi familiari e di chiarimento rispetto a quanti abbiano parenti Lgbt o siano Lgbt ed abbiano bisogno di parlare di sè o dei loro parenti con serenità, sicuri di essere accolti ed ascoltati con competenza ed empatia.
C) Ho soprattutto provato a spiegargli che Transfert e Controtransfert, Empatia e Neuroni a Specchio esistono comunque e che partire da una posizione di insight sereno ed egosintonico, invece che da una condizione paranoidea di ipocrisia e paura di essere sè stessi è evidentemente più terapeutico anche quando si psicoterapia a pazienti nevrotici.
Al momento la sua paura prevale… ma stamane ho riflettuto, che lui ha dovuto comunque chiamare ME, che sono dichiarato, perchp non ha potuto confidarsi con NESSUN ALTRO COLLEGA, per paura di reazioni omofobe.
Ecco perché pubblicare e pubblicizzare questo post ovunque diventa importantissimo per lui e per tutti i pazienti TRADITI da lui, ma soprattutto da chi lo opprime!

PARTE A
PROTOCOLLO PER I PAZIENTI LGBT

1) La cortesia all'accoglienza.
E' opportuno ricordare l'uso della concordanza del genere che in italiano prevede in modo rigido il maschile e il femminile. Si userà il maschile per i maschi eterosessuali, i maschi omosessuali, anche se effeminati, ed i transessuali o transgender FtM (nati donna, la cui apparenza sia maschile). Si userà il femminile per le donne eterosessuali, per le donne omosessuali, anche se masculone, e per le transessuali o transgender MtF (nati maschio, la cui apparenza è femminile).

2) La raccolta anagrafica.
E' opportuno dove possibile modificare il codice M/F per usare quello M/F/T in modo da segnalare a fini statistici ed epidemiologici, ma anche terapeutici, le persone transgender o transessuali soprattutto se fanno uso di ormoni o abbiano avuto terapie chirurgiche sui caratteri sessuali primari o secondari.
E' opportuno dove possibile creare il codice S/A/T da usare per chiedere in modo discreto l'orientamento sessuale a fini statistici ed epidemiologici, ma anche terapeutici. Esistono problemi di privacy in alcuni casi, per cui, su richiesta del paziente si può omettere questo codice, ricordando al paziente quali sono le finalità (ricerca, terapia e accoglienza).
In entrambi i casi lo scopo, infatti, è anche quello di fare capire a tutti gli utenti che la struttura è gayfriendly e creare un clima gayfriendly utile all'accoglienza.
Nel caso non sia possibile modificare i codici o crearne di nuovi, sarà necessario per le persone Transessuali e Transgender segnalare il dato in cartella, a fini di ricerca e terapeutici.
In tutti i casi per le persone Transgender e Transessuali è necessario chiedere cortesemente in caso di discordanza dal documento, quale sia il nome che preferiscono usare, segnalarlo tra parentesi in cartella per non dimenticarlo, usare sempre quello quando ci si rivolge all'utenza e concordare come detto al punto 1 il genere delle frasi al nome scelto dall'utenza.

3) Corsi di Formazione, Questionari di Valutazione Struttura e Personale Sanitario.
E' opportuno proporre corsi di formazione al personale sanitario, dopo aver sottoposto ad un primo questionario di Valutazione tanto la Struttura quanto il Personale Sanitario, al fine di garantire la comprensione delle difficoltà all'accoglienza delle persone Lgbt, raccogliere le esperienze personale e svolgere poi attraverso somministrazioni annuali o semestrali del questionario, nuove valutazioni qualitative e quantitative dell'efficacia.

4) Il ricovero delle persone Lgbt.
Le persone omosessuali anche se effeminate o masculone vanno ricoverate nei reparti corrispondenti al genere alla nascita, laddove si dividano per genere le stanze o i reparti.
Le persone transessuali e transgender andrebbero ricoverate, laddove possibile, in stanza singola, il che sappiamo essere attualmente un lusso non accessibile.
In alternativa si pone il problema di dove ricoverare queste persone nel caso si dividano le stanze o i reparti per genere. Solo poche persone transessuali sono operate oppure hanno tramite la magistratura ottenuto di appartenere al genere opposto alla nascita. In questo caso non ci dovrebbero essere dubbi, ma potrebbero comunque sorgere problemi.
Negli altri casi, che sono la maggioranza e che sono più frequenti delle attese nelle grandi città e nei grandi ospedali, si suggerisce di chiedere all'utenza dove preferisce essere ricoverata e provare almeno per sei mesi a ricoverare le persone transessuali e transgender nelle stanze corrispondenti al genere cui sembrano apparire e che corrisponde al nome proposto al momento dell'accoglienza anagrafica.
In tutti i casi occorre provvedere dei separatori fisici removibili in modo che il corpo nudo delle persone transessusali e transgender, anche quando operate con il genere opposto a quello alla nascita, non sia mai esposto al pubblico.

5) Raccolta dati a scopi statistici ed epidemiologici.
I corrispondenti organi di ricerca Universitari, Asl e regionali, dovranno ogni anno raccogliere i dati rispetto ai codici M/F/T e S/A/T laddove applicati, tutti i casi di persone transessuali e transgender comunque segnalate in qualche modo, e le verifiche dei questionari per le Strutture ed il Personale Sanitario in modo da produrre ogni anno studi epidemiologici e statistici utili ai fini della Medicina di Genere.

6) La questione del Suicidio e delle patologie psichiatriche e d'abuso.
E' già notorio da studi in altri Paesi e riconosciuto a livello internazionale che l'omofobia e la transfobia causano una specie di Disturbo Post Traumatico da Stress chiamato Minority Stress per cui le persone Lgbt, come tutte le altre minoranze in ogni Paese, soffrono di maggiori disturbi ansioso-depressivo, abuso di tabacco, alcol, cibo e stupefacenti, disturbi alimentari, e sono a maggior rischio suicidiario.
Il rischio suicidario nei maschi omosessuali o transgender adolescenti è tre volte maggiore e sono attesi essere almeno un quarto dei tentati suicidi. Investigare sull'orientamento sessuale e sull'omofobia-transfobia familiare è necessario per portare supporto, edificare una buona relazione medico paziente, soprattutto per i pediatri di libera scelta ed i medici di famiglia, che potranno anche proporsi come mediatori familiari nel caso di Coming Out complicato.

7) Il rischio oncologico.
Si è verificato che alcuni tumori colpiscono maggiormente la popolazione Lgbt e che c'è una ridotta attenzione alla prevenzione, quando è permessa. Nello specifico i maschi omosessuali e transgender e le transessuali MtF sono ad elevato rischio di tumore anale HPV positivo, per cui sarebbe utile garantire agli adolescenti la vaccinazione contro l'HPV. Al contrario le donne lesbiche, transgender ed i transessuali MtF (tranne quelli che abbiano proceduto alla mastectomia) hanno maggior rischio di tumori, per trascuratezza personale, per cui vanno sollecitate Mammografie e Pap Test, magari stampando e mostrando un volantino o un poster specifico sulla prevenzione oncologica delle persone Lgbt.

8) Le malattie sessualmente trasmesse
Le donne lesbiche non hanno alcun rischio HIV per via sessuale, ma sono a maggior rischio vaginosi delle donne eterosessuali. Si suppone lo stesso valga per i transessuali FtM e transgender nate donne, ma non ci sono prove adeguate nel merito per la scarsezza degli studi fatti. La causa principale è la Candidosi. Vanno pertanto informate queste persone e curate in modo adeguato “senza discriminazione alcuna”. Questo implica di non rivolgersi a loro parlando di preservativi ed usando in tutti questi casi il femminile anche per le partner esistenti, stabili o eventuali che siano, anche per garantire che passino loro correttamente le informazioni sanitarie e garantiscano loro uguale accesso alla prevenzione e cura.
I maschi omosessuali e transgender, ma soprattutto le transessuali MtF, ed in ogni gruppo in realtà soprattutto quanti sono dediti a prostituzione o a comportamenti promiscui non protetti dal preservativo, sono ad elevato rischio HIV ed altre MTS, vanno pertanto sempre proposti test di screening e va sempre ricordata la necessità di usare sempre il preservativo. Siamo in attesa di capire se la PREP sia davvero utile ai pazienti o porti solo vantaggi economici alle case farmaceutiche, che per la prima volta nella storia pretendono di curare chi non è affatto malato, invece di lavorare sui vaccini. Anche in questo caso “senza discriminazione alcuna” significa anche che bisogna sempre utilizzare il maschile per il partner esistente, stabile o eventuale che sia, sempre per garantire il passaggio corretto delle informazioni e l'universalità dell'accesso alle cure.

9) Ginecologia.
I rari casi di nati intersessuali vanno segnalati a scopo di ricerca, ma non vanno inseriti in protocolli di modifica dei genitali finché loro non potranno dare il consenso volontario perché non esiste nessuna corrispondenza tra la forma dei genitali e il desiderio sessuale, per cui si rischia di menomare assurdamente ed ulteriormente queste persone.
Loro ed i loro genitori vanno accompagnati con un percorso di psicoterapia.
Nel caso raro di accesso alla ginecologia di donne lesbiche vanno accolte entrambe le partner con cortesia, applicando secondo l'attuale normativa sulle Unioni Civili e Famiglie di Fatto, le stesse regole usate per le coppie sposate eterosessuali.
In ogni caso 10 bambini su 100 saranno Lgbt ed il 51% dei neonati è femmina, per cui non si capisce per quale motivo tutte le fantasie anche del personale sanitario produca un effetto discriminatorio a favore del maschio, presupposto sempre eterosessuale. Sarebbe utile informare i genitori tanto della rarità del fenomeno dell'intersessualità (1/100mila nati quando non sono X0 o XXY), della rarità del transessualismo (1/10mila nati), della rarità di figli transgender o con comportamenti masculoni o effeminati (0,6-1,3% secondo i rari studi nel merito) ma della discreta frequenza dell'omosessualità e bisessualità (5-10% sicuramente, fino al 40% la bisessualità in alcuni studi).

10) Pediatria
Abbiamo già parlato dell'accoglienza degli adolescenti Lgbt e del sostegno al Coming Out dal punto di vista psicologico per ridurre il Minority Stress ed il rischio suicidario.
Va ricordato il caso dei genitori omosesusali o transessuali. In Italia al momento solo quelli riconosciuti dai magistrati sono effettivamente di entrambi i partner, ma la deontologia professionale già prevede il criterio “senza discriminazione alcuna” per tutti gli altri casi. I protocolli potrebbero allargare pertanto a tutte le Famiglie di Fatto, indipendentemente dall'orientamento sessuale ed alle famiglie Unite Civilmente, i diritti dei figli di coppie eterosessuali sposate, per evitare le discriminazioni tra minori.
Tornando alla realtà dei pazienti minori Lgbt va segnalato che 1/1000 minori sono Gender Variant, cioè credono di essere del sesso opposto, ma non sono affatto automaticamente transessuali o transgender. Le persone transessuali da adulti sono solo 1/10mila. Quindi ogni 10 bambini Gender Variant solo 1 sarà da adulto transessuale o transgender. Degli altri 8 saranno omosessuali o bisessuali e solo 1 è il bambino o la bambina che sta solamente giocando ad essere del sesso opposto. In tutti questi casi le reazioni oppositive o violente dei parenti e dei sanitari producono solamente Minority Stress. In ogni caso 9/10 di questi bambini sono Lgbt. Attualmente in Italia è vietato l'uso di ormoni e chirurgia estetica per i minori, anche se gli studi internazionali iniziano a promuovere almeno di fermare l'attivazione naturale degli ormoni in attesa che da adulti questi utenti possano scegliere autonomamente. In ogni caso questi minori e soprattutto i loro genitori vanno accolte e inviate al sostegno psicologico, che aiuterà i genitori ad accogliere i figli ed i figli a capire la differenza tra giocare ed essere del sesso opposto, ma anche quella tra orientamento sessuale ed identità di genere.

11) Fine Vita e Paziente Incosciente
Si applicano le stesse regole del matrimonio per le Unioni Civili o le Famiglie di Fatto, “senza discriminazione alcuna”.

12) Altre condizioni
Eventualmente emergessero altre condizioni particolari in cui studi internazionali, nazionali o esperienze locali suggerissero novità nel merito, vanno segnalate ai rispettivi organi che garantiscono le Pari Opportunità e la Ricerca Statitica ed Epidemiologica.

13) E' opportuno mettere per iscritto in protocolli ASL, ospedalieri, nazionali e regionali questi criteri.

PARTE B
PROTOCOLLO PER IL PERSONALE LGBT

1) IL COMING OUT
E' opportuno garantire al personale Lgbt la possibilità di fare Coming Out sul posto di lavoro in piena serenità sostenendo questo evento ed ogni ulteriore evento di vita, relativi alla vita privata e lavorativa, incluso Unioni Civili e costituzione di Famiglia di Fatto, cui vanno applicate le norme relative alle coppie sposate. Va ricordato nel caso il personale abbia figli, che in Italia al momento solo quelli riconosciuti dai magistrati sono effettivamente di entrambi i partner, ma che la deontologia professionale già prevede il criterio “senza discriminazione alcuna” per tutti gli altri casi. Va garantita soprattutto la serenità lavorativa e la neutralità rispetto a commenti e pettegolezzi omofobi intervenendo in modo assertivo ed esponendosi a favore dei colleghi che abbiano fatto Coming Out.

2 ) LE RICADUTE SUI PAZIENTI 
Va consigliato alle persone Lgbt di fare Coming Out anche per farsi promotrici dirette dei diritti dei pazienti Lgbt, perché essendo essi stessi portatori di bisogni particolari hanno (abbiamo) quella sensibilità e quelle conoscenze che decisamente mancano o purtroppo imbarazzano anche chi è favorevole allo specifico sostegno delle persone Lgbt. Il personale Lgbt dichiarato ovviamente non è automaticamente più preparato degli altri, ma in qualità di stake-holder può farsi promotore di corsi di formazione per tutto il personale e rappresentare in prima persona un momento di confronto su tematiche le più varie anche legate alla vita privata.

3) LA RESPONSABILITA' DEGLI ALTRI COLLEGHI
Allo stesso modo va consigliato al personale gayfriendly (ed estenderei questo criterio a tutte le forme di razzismo in sanità) di esporsi in modo diretto a difesa dei pazienti e dei colleghi, dei loro diritti civili e sanitari, chiedendo in prima persona corsi di formazione specifici e applicando il protocollo nella parte A in modo attento, anche affrontando le resistenze omofobe di altri colleghi, perché la neutralità non esiste in caso di razzismo.

4) E' opportuno mettere per iscritto questi criteri a livello SSN, Regione, ASL e Ospedali.