Apre i lavori dell'ultima giornata congressuale il Prof. Massimo Digiannantonio con una relazione dal titolo: "LA SOFFERENZA DELL’INDIVIDUO TRASMESSA AL GRUPPO SOCIALE: GAMBLERS E GAMBLING PATOLOGICI"

"Come il veleno versato su una mano della pelle integra non produce danno, così il male non produce danno all’uomo, se non in rapporto al male che è nell’uomo"
(Gotama, Buddha, 600 a.C.)

Definizione di Pathological Gambling:
Alterazione caratterizzata da comportamento disadattato,persistente e ricorrente nel gioco d’azzardo. Impossibilità di risistere a un impulso, a un desiderio impellente o alla tentazione di compiere un’azione pericolosa per sé o per gli altri. … il soggetto avverte una sensazione crescente di tensione o di eccitazione prima di compiere l’azione, e in seguito prova piacere, gratificazione, o sollievo nel momento in cui commette l’azione stessa. Dopo l’azione possono esservi o meno rimorso, autoriprovazione, o senso di colpa

Impulsività: Disturbo esplosivo intermittente(es: la cleptomania, la piromania, il gioco d’azzardo patologico, la tricotillomania, i disturbi del controllo degli impulsi NAS, le parafilie, i disturbi da uso di sostanze, il disturbo di personalità antisociale e il disturbo di personalità borderline) 

Compulsione:Impossibilità di risistere a un impulso, a un desiderio impellente o alla tentazione di compiere un’azione pericolosa per sé o per gli altri. … il soggetto avverte una sensazione crescente di tensione o di eccitazione prima di compiere l’azione, e in seguito prova piacere, gratificazione, o sollievo nel momento in cui commette l’azione stessa. Dopo l’azione possono esservi o meno rimorso, autoriprovazione, o senso di colpa
Comportamenti ripetitivi o azioni mentali il cui obiettivo è quello di prevenire o ridurre l’ansia o il disagio, e non quello di fornire piacere o gratificazione. Nella maggior parte dei casi la persona si sente spinta a mettere in atto la compulsione per ridurre il disagio che accompagna un’ossessione o per prevenire qualche evento o situazione temuti. … 

Fattori di rischio psicopatologici per condotte tossicofiliche

• elevato livello di impulsivita' e di aggressivita’

• sostanziale anticonformismo

• ridotta propensione all‘ evitamento del pericolo

• incapacita' a tollerare le frustrazioni e a dilazionare le gratificazioni

• atteggiamento "novelty-sensation seeking"

(Zucherman, 1997)

Indicatori dimensionali della personalità, correlati biologici e genetici:

*Novelty Seeking: Ricerca della novità/impulsività
1-Tratto ipo-dopaminergico( Cloninger,1986; Gerra,1999);
2-Associato all’alleleDRD4*7R al locus del recettore D4 della dopamina (Benjamin, 1996; Ebstein, 1996).
3- Maggiore densità nello spazio sinaptico del transporter della dopamina (DAT), responsabile dell’eccessivo re-uptake presinaptico della dopamina
(Ruegg, 1997; Volkow and Fowler,2000)
*Harm Avoidance: evitamento del pericolo
1-Tratto ipo—serotoninergico
(Cloninger,1986; Gerra,1999)
2-Alterazioni del gene del trasporter della serotonina(Ruegg, 1997

*Reward Dependence: dip.dalla ricompensa
1-Tratto ipo—serotoninergico
(Cloninger,1986; Gerra,1999)
2-Alterazioni del gene del trasporter della serotonina(Ruegg, 1997

*Persistence – persistenza
1 – Tratto ipo-noradrenergico 

Cloninger, 1986; Gerra e altri, 1999: "…una elevata ricerca di novità e uno scarso evitamento del pericolo sembrano associate al rischio di dipendenza…."

Fattori ambientali:
La maggiore accessibilità al gioco incide in modo direttamente proporzionale sul tasso di prevalenza del disturbo (quelli più pericolosi non sono le lotterie, ma quelli a breve latenza come slot —machine, roulette, bingo… Las Vegas ha il più alto tasso di suicidi fra non residenti). Il frequentare amici, conoscenti, familiari con abitudini legate all’ambiente del gioco d’azzardo aumenta l’esposizione al rischio.
Il "big win": precoce contatto e guadagni iniziali nella fase adolescenziale

Fattori individuali:
Disturbi dell’umore, disturbi di deficit di attenzione con iperattività
Presenza di bisogni psicologici insoddisfatti, frustrazioni…
Bassa autostima
Identità debole

Fattori genetici:
Minore attività dopaminergica (ipo-anedonia di base)

Classificazione dei giocatori d’azzardo (Guerreschi, 2000)

• Giocatori d’azione con sindrome da dipendenza

• Giocatori per fuga con sindrome da dipendenza

• Giocatori sociali costanti

• Giocatori sociali adeguati

• Giocatori antisociali

• Giocatori professionisti non-patologici

Schema di Custer
Le fasi del gioco patologico e della guarigione

1. Fase vincente
2. Fase perdente
3. Fase di disperazione

PERDITA DELLA SPERANZA

1. Fase critica
2. Fase di ricostruzione
3. Fase di crescita

 
Comorbidità

• Abuso di sostanze e alcolismo

• Disturbi dell’umore

• Disturbo di Personalità Antisociale

• Deficit dell’Attenzione e Iperattività

 
Test di screening

• MMPI

• Rorschach

• SOGS (South Oaks Gambling Screen)

• NODS (National Opinion Research Center, DSM Screen for Gambling Problems)

• Autovalutazione dei Gamblers Anonymous

• MAGS (Massachuttes Gambling Screen)

• Addiction Severity Index

Trattamenti psicoterapici

• terapie individuali

• terapie di coppia

• tecniche comportamentali di desensibilizzazione e avversive

• terapie di gruppo

• consulenze legali (inusuale ritrovare una figura di questo tipo all’interno di un programma terapeutico per la riabilitazione da una dipendenza )

• sostegno alla famiglia

• gruppi di auto-aiuto

 
Trattamenti farmacologici

• Antidepressivi SSRI (fluvoxamina)

• Antidepressivi triciclici (clomipramina)

• Stabilizzanti dell’umore con azione anti-impulsiva (carbonato di litio, carbamazepina*)

Spesa annuale media degli italiani per il gioco in miliardi di lire (Fonte Eurispes)

15.000 Mld. di lire: 1994
17.000 Mld. di lire: 1995
20.000 Mld. di lire: 1996
21.500 Mld. di lire: 1997
26.600 Mld. di lire: 1998
34.000 Mld. di lire: 1999

In Italia gioca il 70-80% della popolazione, ma solo il 2-3% della popolazione soffre di gambling

Modelli di intervento in Europa e nel mondo

Fra le iniziative preventive possono citarsi:
1. L’addestramento degli operatori delle sale da gioco alla individuazione dei GP (Olanda, Danimarca, Svizzera), l’istituzione di linee verdi di aiuto per i GP.
2. L’effettiva applicazione del divieto di accesso per i minori, (divieto che viene superato dall’offerta di sale per ristorazione).
3. L’estensione dei divieti di accesso dei minori a giochi con premi elevati.
4. L’introduzione della raffigurazione dei rischi del gioco d’azzardo nei programmi scolastici ed in quelli rivolti ai genitori.
5. In Australia un principio di auto-regolamentazione fra i produttori di video-giochi e di macchine mangia-soldi è quello di introdurre un sistema interattivo basato sul consenso informato da parte del giocatore comunicando,ad esempio, quanto finora ha perduto e domandandogli quanto intende ancora spendere. L’accesso ad un altro gioco può essere condizionato dalla risposta alla domanda.
6. Negli USA, alcuni Stati, in occasione di concessioni di nuove licenze di sale per giochi d’azzardo si prevede l’utilizzazione di una parte dei proventi fiscali per finanziare programmi preventivi e curativi.

Le ripercussioni sociali

• Ambiente di lavoro: assenteismo, furti, scarsa produttività e la perdita del posto di lavoro

I ricercatori canadesi hanno calcolato che se la metà dei giocatori patologici del Québec presentasse un ritardo di cinque ore mensili di media, con un salario medio di 30.000 $ CAN annui, il salario perduto ammonterebbe a 5 milioni di dollari canadesi all’anno. Lo stesso studio dimostra che il 37% dei giocatori patologici ruba fino a 5.000 $ CAN all’anno al proprio datore di lavoro, il 14% salta intere giornate di lavoro per dedicarsi al gioco e il 36% perde il proprio posto di lavoro a causa dei problemi legati al gioco.

• In famiglia

I coniugi dei giocatori patologici hanno maggiori possibilità di entrare in una depressione nervosa o di cedere all’alcol o a droghe e sono tre volte più a rischio di suicidio. I giocatori compulsivi hanno la tendenza ad essere meno violenti rispetto all’insieme della popolazione, i loro coniugi, di contro, sono più violenti. 
L’82% delle mogli dei gambler ha avuto una reazione di collera tale nei confronti del proprio marito, da volerlo "uccidere, ferire o rendere invalido".
Il 76% delle mogli di giocatori compulsivi ha tendenza all’ anoressia nervosa o bulimia nervosa
I figli dei gambler sono due volte più a rischio per i tentativi di suicidio, hanno risultati scolastici inferiori rispetto ai loro colleghi ed una tasso più elevato di abuso di alcolici o di altre sostanze. Inoltre, gli studi riscontrano che i figli di giocatori compulsivi e patologici sono essi stessi maggiormente a rischio di avere problemi con il gioco, se paragonati con i figli che hanno dichiarato che i loro genitori non avevano problemi di questo genere.

• Il crimine

I giocatori compulsivi e patologici fanno ricorso al crimine per finanziare il gioco quando hanno esaurito tutti gli altri mezzi legali per procurarsi i fondi. Gli studi effettuati dimostrano che due giocatori patologici su tre commettono crimini al fine di rimborsare i debiti o continuare a giocare: appropriazione indebita, contraffazione di assegni, furto di carte di credito, frode fiscale, ricettazione, frode alle assicurazioni, accettazione di scommesse clandestine, furto o frode a danno del datore di lavoro, si segnalano anche alcuni casi di crimini violenti e rapine a mano armata. 

 
Come nel caso dell’alcol e del tabacco si impongono regolamentazioni e divieti, ma rimane il paradosso di Stati i quali guadagnano dalle licenze sul gioco e dai prelievi fiscali e nello stesso tempo si trovano a dover subire le conseguenze sull’economia e sulla salute mentale.

E' poi il turno del Dottor Adelmo Tancredi che presenta una relazione dal titolo:"Tra possibilità e limite: l’incontro con il paziente psicotico".
L’incontro con la sofferenza del paziente psicotico rappresenta una situazione limite che pone l’operatore nella condizione di ricercare nuove posizioni epistemologiche e nuove modalità comunicative al fine di recuperarne il senso e di impostare con essa adeguate forme di relazione. 
La necessità di cogliere, infatti, da un lato la profonda umanità dell’esperienza di sofferenza psicotica e di comprenderla, senza dimenticare, dall’altro, gli aspetti più propriamente scientifici e tecnici del proprio ruolo, segnano i termini entro cui scorre la nostra pratica quotidiana.
Il presente lavoro si basa sul tentativo di riconoscere ed evidenziare quali saperi possano aiutare tutti noi operatori, non solo psichiatri o psicologi, ma anche infermieri, educatori, addetti all’assistenza, a trovare il giusto contatto con la sofferenza del paziente psichiatrico grave e a proporre, di conseguenza, adeguati atteggiamenti terapeutici.
Inoltre, cercheremo di evidenziare come la crescita umana dell’operatore che riesca a confrontarsi in modo costruttivo con la sofferenza psichica, possa costituire una risorsa preziosa per la comunità di appartenenza e possa essere condivisa con altre professionalità impegnate quotidianamente in compiti relazionali particolarmente gravosi come medici, insegnanti, operatori dell’assistenza, ecc. 
Particolarmente viva e stimolante si è rivelata, in tal senso, una situazione di estrema difficoltà con la quale ci siamo confrontati di recente, relativa ad un giovane psicotico grave, che ha suscitato una serie di riflessioni che saranno oggetto del nostro intervento.
Ricollegandosi a Jasper, infatti "…La caratteristica propria delle situazioni-limite è rappresentata dalla loro inevitabilità: esse sfuggono alla nostra comprensione, sono un muro contro cui urtiamo e naufraghiamo. Pure non potendo essere evitate, tali situazioni-limite possono essere interpretate come varie forme dell’esistenza…" 
L’incontro con Matteo si configura come un’impresa non facile.
Matteo, infatti, è un ragazzo di venti anni con una diagnosi di schizofrenia insorta da quando ne aveva 16 e con lunghe esperienze di ricovero effettuate in ambienti psichiatrici privati, poiché la sua famiglia non riesce ad accettare la malattia del figlio e solo negli ultimi tempi sta creando un graduale rapporto di fiducia con i servizi pubblici della zona di residenza.
Oltre alle difficoltà di natura clinica, sottolineate dal fatto che il ragazzo è stato visitato dai maggiori specialisti italiani, è l’incontro stesso con Matteo ad apparire particolarmente problematico. Egli, infatti, quando viene portato da qualche medico, spesso fugge dopo pochi minuti di colloquio, affermando di sentirsi spaventato da lui o di odiarlo non ritenendolo "predestinato alla vita eterna"
Gli specialisti con cui riesce a dialogare sono pochi e spesso, a loro volta, sono spaventati dalla gravità del quadro clinico e dagli inquietanti interrogativi che una situazione come quella di Matteo è in grado di sollevare. Il ragazzo ci rivela uno spaccato della caoticità del suo mondo interno e un saggio della sua profonda sofferenza attraverso alcuni documenti scritti che ci ha portato spontaneamente.
In particolare, negli scritti del ragazzo viene citato un verso ripreso dal Carme V di Catullo che recita:
"…Nobis cum semel occiditi brevis lux
Nox est perpetua una dormienda…"
"Vivamus mea Lesbia,atque amemus,
Rumoresque senum severiorum 
Omnes unius aestimemus assis.
Soles occidere et redire possunt;

Nobis cum semel occidit brevis lux,
Nox est perpetua una dormienda.

Da mi basia mille, deide centum,
Dein mille altera, dein seconda centum,
Deinde usque altera mille, deinde centum.
Dein, cum milia multa fecerimus,
Conturbabimus illa, ne sciamus,
Aut ne quis malus invidere possit,
Cum tantum sciat esse basiorum."
Il materiale prodotto dal ragazzo ci orienta verso una sua lettura ermeneutica, alla ricerca di un possibile significato. 
L’approccio ermeneutico, come sintetizza Di Petta, viene vissuto nel nostro caso nella consapevolezza che "…l’essenza intima e profonda dei fenomeni, intesa come verità oggettiva, è inconoscibile e inattingibile…" 
Modell afferma che la disciplina ermeneutica, derivata originariamente dalla interpretazione delle Scritture, si può "…ugualmente applicare alla restituzione di significato a un linguaggio dimenticato o a un codice segreto…Quello che viene ricostruito è il significato di un segno per coloro che lo hanno apposto. Non esiste una prova esauriente che così fosse…Può essere tutta un’illusione, un vasto edificio di errori che si intrecciano, se non fosse che le ricostruzioni conciliano tra loro un’enorme massa di dati provenienti da altre fonti e che la probabilità che tutto ciò sia frutto del caso è così infinitesimale da essere trascurabile ". 
Eugenio Borgna, a sua volta, sottolinea che "…lo sconfinamento ermeneutico della Psichiatria è quello sconfinamento alimentato dal fluire di quel torrente continuo che è l’interpretazione, per cui non esistono esperienze psicotiche o neurotiche, fissate o bloccate, immobili e inaridite, ma esiste solo una permeabilità. senza fine tra le esperienze psicotiche e le esperienze di chi con le esperienze psicotiche si confronta…" 
L’approccio ermeneutico può aiutarci, quindi, ad avvicinare tra loro le varie forme di comunicazione espresse da Matteo per cercare di coglierne i significati e ci stimola, allo stesso tempo, a favorirne altre, come ad esempio la narrazione o la ricostruzione compartecipata, realizzate con un atteggiamento di coinvolgimento diretto nella relazione, superando posizioni di presunta neutralità … 
"… con una percezione attenta alla totalità, non focalizzata e non penetrante, aliena dal possedere, capace di rimanere nell’ambiguità e di riuscire a provare il senso della scoperta e della sorpresa di fronte alle peculiarità di una vita e di una storia…"
L’approccio conoscitivo ai fenomeni umani richiede un cambiamento di prospettiva rispetto all’ottica oggettiva dominante nelle scienze esatte.
Una modalità di conoscenza che si opponeva al razionalismo scientifico cartesiano e che cercava di cogliere, soprattutto a livello intuitivo, il mondo dell’esperienza umana è quella, ormai dimenticata, espressa da G.B. Vico "…Vico credeva nell’esistenza di un senso che ci permette di conoscere, riguardo alle esperienze di altri uomini – esperienze in cui noi ci troviamo ad agire in qualità di partecipanti -, molto di più di quanto possiamo mai sapere sulla natura non umana, che ci è dato di osservare soltanto dall’esterno…" 
"…Pur non utilizzando il termine empatia, Vico ha descritto qualcosa che è identico all’utilizzazione dell’empatia da parte dell’analista. Vico parlava dell’entrare con l’immaginazione in mondi diversi dal proprio. Scriveva inoltre, che la capacità che ci permette di fare questo non è suscettibile di un’analisi precisa e non può essere insegnata alla persona competente ma insensibile o non dotata…" 
Come dicevamo, il problema principale nel caso di Matteo è legato al fatto stesso di incontrarlo, di stare con lui il tempo necessario per poterci parlare, pur non trascurando e mettendo solamente per un attimo tra parentesi gli aspetti prevalentemente clinici quali quelli relativi alla diagnosi, alla cura o alla possibilità di "guarigione".
Anche l’incontro con i familiari è irto di difficoltà perché essi chiedono costantemente se Matteo guarirà mai dalla sua malattia, quale sarà il suo destino futuro, quali possibilità ci sono ancora per lui di reinserirsi nella vita normale e quali limiti, invece, risultano ormai invalicabili.
Si tratta in pratica di mantenere una relazione con lui "…percorrendo, in concreto, un crinale assai difficile, una linea di confine — come avrebbe detto il teologo P. Tillich- sottile e, non raramente, scabra e insidiosa…" La prospettiva fenomenologica, attraverso il recupero della dimensione dialogica del rapporto con l’altro, la rinuncia ad ogni intento riduzionistico ed interpretativo, mette l’operatore nella condizione di incontrare il caso clinico, anche il più difficile, non più come oggetto, ma come soggetto unico ed irripetibile
"…Muovendo dal Tu e dal Noi (Buber), l’antropologia dell’incontro fa compiere un vero giro di boa al pensiero psichiatrico moderno, rendendolo più sensibile all’istanza umana; un incontro che non è più vissuto solo come esperienza limite, ma che è assunto quale fenomeno primordiale antepredicativo, costitutivo del vivere umano: L’esse est co-esse di Gabriel Marcel …" 
Oltre alla necessità di ricordare che le origini stesse dell’antipsichiatria basagliana e della successiva riforma avviata dalla legge 180, ebbero in parte radici nelle posizioni fenomenologiche ed esistenziali espresse da K. Jaspers, Minkowski, Biswanger, va sottolineata la viva attualità della prospettiva fenomenologica, caratterizzata da una "…prassi conoscitiva in continua metamorfosi, in incessante ricominciamento: non si qualifica per determinati riferimenti culturali ma si genera in chiunque ne incarni lo spirito e sempre in modo imprevedibile ed originale …"
"… Alle soglie del terzo millennio, in tempi di assoluto dominio degli indirizzi clinico-nosografici e biologici e di particolare messa in crisi della stessa nozione di psiche, è possibile pensare al proporsi della psicopatologia fenomenologica proprio come ad una permanente ed inesauribile apertura agli orizzonti critici e ad una risorsa ineliminabile per la creatività e l’originalità nel cogliere, descrivere, trascrivere e comunicare gli atteggiamenti morbosi, anzitutto in chiave co-esistenziale…" 
Nella nostra esperienza quotidiana, caratterizzata da un fluire ininterrotto di incontri in cui il limite della relazione terapeutica appare spesso fluttuante, con la necessità di mantenere un contatto anche nelle situazioni più difficili che a volte rifiutano ogni tipo di setting tradizionale, appare illuminante l’intuizione di Callieri quando afferma: "…Il setting psicoterapico dello psicopatologo fenomenologicamente educato coincide con le sue modalità di presentarsi e relazionarsi al malato, con la sua sensibilità, plasmata dalla formazione (culturale e clinica) e dall’esperienza, con la disponibilità verso qualunque declinazione esistenziale, anche anomala e anche molto in la con gli anni … " 
"… Non potendo portare se stesso nella situazione dell’incontro, egli crea le condizioni per processi conoscitivi che non si riducano a meri esercizi contemplativi o intellettuali, ma che implichino risvolti nel concreto, e soprattutto nel concreto del co-esistentivo…" 
Sullo sfondo rimangono le difficoltà dell’incontro, i rischi, i limiti con cui ogni operatore deve confrontarsi.
Proprio nella situazione limite, in cui gli interrogativi di fondo legati alla possibilità di guarigione, ad esempio, non lascerebbero spazio ad alcuna speranza, appare fondamentale l’atto di "…valorizzare appieno in questa dimensione naturalmente umana questi aspetti intrinsecamente terapeutici e valorizzare gli aspetti che scaturiscono dall’accostamento semplice e diretto di queste esistenze." 
Mettendo quindi tra parentesi la psicosi dell’altro, vedendolo come persona, si può tornare ad incontrare di nuovo Matteo, liberi "…da un mandato enorme che è quello della custodia, della normalizzazione, della restitutio ad integrum, della diagnosi, della passivizzazione…" 
Allo stesso tempo, l’incontro con la sua sofferenza si spoglia di ogni velleità, l’operatore si confronta con il proprio limite di fronte al "dolore cosmico", muovendosi su una linea sottile, semplicemente, cercando di far sentire l’Altro persona accettabile per quelle che sono le sue parti umane, accogliendolo per quello che è
La posizione degli operatori, quindi, si fa delicata. Confrontarsi senza "rete di protezione" con la sofferenza dello psicotico può essere rischioso, la parte più viva e creativa dell’operatore può perdersi, crostificarsi, l’entusiasmo e lo slancio iniziali possono declinarsi in atteggiamenti di rinuncia, di continua difesa
Rimane vivo chi impara a cogliere un senso profondo al proprio lavoro, chi impara "… a fare il gioco della messa a fuoco e fuori fuoco, la distanza, la vicinanza, la prossimità, impara a giocare, diventa un ottimo palleggiatore, un ottimo risponditore; dice "stavolta ti faccio vedere io". Comunque fa un ottimo lavoro perché diventa consapevole del limite 
L’equipe multi-professionale diventa in questo modo il luogo dello scambio, della condivisione e della comprensione della sofferenza, un’ulteriore palestra in cui ci si esercita nel confronto e nel dialogo con il TU. Il valore di questo continuo allenamento, derivato a chi ha potuto recuperare un prezioso distillato dal confronto costruttivo con la sofferenza psichica può diventare una risorsa preziosa per la comunità di appartenenza.
Essa può diventare patrimonio comune ed essere condivisa con altre professionalità, quotidianamente impegnate nello sforzo di relazionarsi con l’Altro in vari contesti operativi come quello sanitario (medici, psicologi, infermieri, ecc.), educativo (insegnanti, genitori), assistenziale (operatori dell’assistenza, mediatori culturali), riscoprendo le categorie della comunicazione e dell’incontro.

Certamente, per poter andare verso l’altro, occorre essere consapevoli di un punto di partenza, occorre essere stati, essere, presso di sé. Un dialogo tra semplici individui non è che un abbozzo: 
solo tra due persone si svolge. 
Ma dove un uomo da individuo potrebbe divenire persona se non nell’esperienza rigorosa e soave del dialogo, che gli insegna l’illimitato contenuto del limite ?…"
Il Prof. Gian Carlo Nivoli presenta in maniera molto vivace l'esperienza di incontro con l'assassino e le emozioni forti che l'accompagnano.

Conclude i lavori della mattinata e chiude il Congresso il Dott. Mariano Bassi con la relazione: "RAPPRESENTAZIONE INTERNA E RAPPRESENTAZIONE SOCIALE DELLA SOFFERENZA PSICHICA"

La recente e crescente attenzione al tema dello stigma ha dato vita ad un movimento culturale che ha cercato di restituire dignità e contrattualità sociale ai sofferenti psichici, in qualità di cittadini titolari di diritti e opportunità al pari di qualsiasi altro membro della comunità. Tanto le politiche di deistituzionalizzazione e di assistenza territoriale, quanto il riconoscimento della "faccia" sociale e relazionale dei disturbi mentali hanno posto con forza il problema del rapporto tra malattia mentale e società, tra individui che soffrono di un disturbo mentale e comunità di appartenenza
Solo alcune patologie psichiatriche possono comportare un aumentato rischio di comportamenti aggressivi e violenti; i comportamenti violenti nei pazienti psichiatrici e nella popolazione generale sono legati a numerose variabili di ordine sociale ed ambientale. Le opinioni preconcette e infondate e le distorsioni da parte dei mass-media sul tema della violenza possono essere stigmatizzanti.
La popolazione generale ritiene comunque i pazienti psichiatrici "pericolosi e imprevedibili" ed i comportamenti caratterizzati da devianza sociale, aggressività e violenza vengono facilmente correlati dalla popolazione generale ai disturbi mentali (Star 1955, Cumming e Cumming 1957, Nunally 1961, Phillips 1966)
La popolazione generale continua a considerare le persone affette da disturbi mentali indesiderabili perché aggressive, violente, pericolose e imprevedibili, mettendo in atto atteggiamenti e comportamenti caratterizzati da rifiuto ed esclusione (D’Arcy e Brockman 1976, Rabkin 1980, Cockerham 1981)
Gli atteggiamenti negativi della popolazione generale sono sostenuti dalla mancanza di conoscenze sui disturbi mentali, basati su stereotipi e pregiudizi. Le rappresentazioni della persona affetta da disturbi mentali nei media enfatizzano quasi sempre aggressività e violenza (Matas 1985, Borenstein 1992, Penn 1994, O’Grady 1996, Wolff 1996) 
Perché studiare la rappresentazione interna e la rappresentazione sociale dei disturbi mentali? L’assunto su cui si basa l’interesse per lo studio degli atteggiamenti di discriminazione derivati dalle opinioni nei confronti delle persone affette da disturbi mentali gravi è che, in generale, la rappresentazione interna e l’atteggiamento conseguente sono predittivi del comportamento (Pugh, 1998) Il razionale su cui sono state impostate le più importanti campagne di lotta allo stigma è il seguente: per cambiare i comportamenti negativi della popolazione nei confronti dei pazienti psichiatrici bisogna cambiare la rappresentazione interna, la rappresentazione sociale e gli atteggiamenti (Byrne, 1998) 
L’informazione può modificare la rappresentazione interna e quindi il pregiudizio? Gli atteggiamenti negativi verso le persone con disturbi mentali sono sostenuti dalla mancanza di conoscenze (O’Grady, 1996). Numerose esperienze nazionali ed internazionali condotte seguendo le linee guida della WPA hanno confermato l’efficacia delle campagne di informazione nella lotta allo stigma (Meise-Austria, El Defrawi- Egitto, Fahy-Irlanda, Buizza-Brescia)
La rappresentazione di persone affette da disturbi mentali da parte dei mass-media è quasi sempre caratterizzata da inappropriatezza e pressapochismo nel lessico, con uso di termini e di immagini sensazionalistiche, disinformative e svalutative. Inoltre è quasi sempre associata a comportamenti bizzarri, inadeguati, imprevedibili, minacciosi, aggressivi, violenti e comunque sempre potenzialmente pericolosi.
Questo è uno dei principali fattori che contribuiscono a formare opinioni, convinzioni e pregiudizi nei confronti dei pazienti psichiatrici e quindi a determinare la "rappresentazione interna" della malattia mentale (Otto F. Wahl (1995) Media Madness. The public images of mental illness)
Uno studio italiano condotto nel 2002 rileva che la fonte di informazione sui disturbi mentali è la televisione per più del 50% degli studenti coinvolti nell’indagine
" E l’arte che cosa ci mostra? Non certo il mondo reale. Le immagini di Bosch o Van Gogh, di Warhol o Escher possono riflettere le rappresentazioni mentali di qualche mondo interno, non dell’universo in cui viviamo. Tuttavia queste costruzioni private sono reali. Sono espressioni di miti sul mondo, di idee che proiettiamo su di esso e che danno forma al nostro modo di comprendere la realtà….questo processo di "visione" è strettamente collegato alle qualità che noi attribuiamo alla malattia… in nessun settore della medicina il problema di riconoscere il messaggio nascosto che sta al di sotto delle nostre percezioni è più arduo che nel trattamento della malattia mentale…" (Sander L. Gilman (1988) Disease and Representation. Images of Illness from Madness to AIDS)
Richard Dadd rappresentò la "Pazzia furiosa-delirante" con un acquerello mentre si trovava ricoverato al Bethlem Royal Hospital. In realtà il Bethlem Royal Hospital era a tutti gli effetti un ospedale psichiatrico moderno e dotato di una organizzazione avanzata; era impossibile trovarvi un paziente in catene, nelle condizioni di abbandono descritte da Dadd. La caverna in cui si trova il paziente incatenato, la sua seminudità, le sue unghie da animale, il suoi capelli arruffati, il suo sguardo vuoto non descrivono la realtà in cui Richard Dadd venne a trovarsi, quanto invece la sua rappresentazione interna della malattia mentale e del paziente psichiatrico
Nel XVIII secolo il predicatore svizzero Johann Lavater introdusse un nuovo modo di individuazione del malato di mente: la fisionomia. Le caratteristiche congenite dovevano predeterminare il carattere e dunque la predisposizione alla malattia mentale. A partire dal XIX secolo vengono introdotte anche nelle opere mediche rappresentazioni dell’aspetto del malato di mente; queste illustrazioni tuttavia rivelano le opinioni e i pregiudizi esistenti. Questo tipo di approccio conferma pertanto che in questo periodo la rappresentazione scientifica e la rappresentazione sociale della malattia mentale si sovrappongono e si caratterizzano per i tratti somatici, la fisiognomia, la postura, e l’espressione del volto.
"…è difficile descrivere la fisionomia del malato di mente. Bisogna osservarla per cogliere la sua immagine. I pazienti non possono essere riconosciuti dal loro stato normale. La loro fisionomia è irregolare, completamente deformata. Le fisionomia variano da individuo a individuo. Dipende dal tipo di malattia , dalla varietà delle idee che li dominano o li motivano…dal carattere della follia, dallo stadio della malattia in cui si trovano..in generale l’espressione dell’idiota è stupida, insensata…la faccia del maniaco esprime l’agitazione del suo spirito…quella del melanconico è tormentata, segnata dal dolore o da un’estrema agitazione….." (Etienne Jean Georget, 1820) 
Anche il cinema rappresenta la malattia mentale come socialmente pericolosa, soprattutto la cinematografia americana.
3 i film italiani citati, "Per le antiche scale" (Mauro Bolognini, 1975), "Senza pelle" (Alessandro D’Alatri, 1994) e "Controvento" (Peter Del Monte, 2000)
"…and all citizens should be concerned, for mental illnesses affect virtually all of us. It is unlikely that any of us will go through life without experiencing a mental illness or knowing someone close to us who does. To ignore the harmful media depiction of mental illness is to increase the suffering and confusion that we or our loved ones will experience when afflicted with a mental illness. Attention to such depictions is not merely a chore for mental health professional or an act of altruism offered in support of other unfortunates, but a matter of self-interest. By acting to reduce the negative public images of mental illness and lessen the stigma associated with mental disorder, we may be lessening the burden faced by our future selves or by those about whom we care deeply…" (Otto F. Wahl (1995) Media Madness. The public images of mental illness)