&HealthEconomics, www.aphec.it) ) ha trattato un tema che mi sta particolarmente a cuore: quello del rapporto tra diseguaglianze e salute mentale. La chiarezza e l’interesse dei dati esposti in quell’occasione mi hanno spinto a chiederle un’intervista per la nostra rubrica, che lei ha gentilmente accettato.
Nel corso del suo intervento lei ha fatto riferimento a sir Michael Marmot, autore del volume La salute disuguale. La sfida di un mondo ingiusto, tradotto in Italia nel 2016 da Il pensiero scientifico, che un paio d’anni fa ho avuto modo di ascoltare qui a Genova grazie al genetista Emilio Di Maria e in effetti mi ha molto colpito. Quali sono a suo parere i dati principali a sostegno dell’idea che all’interno del nostro sistema di distribuzione della ricchezza anche la salute, oltre che ovviamente il benessere, è diseguale? E quanto è diseguale?
Micheal Marmot, nell’incipit del suo libro si chiede “Why treat people and send them back to the conditions that made them sick?”[i]. L’idea alla base di questa affermazione è che lo stato di salute delle persone non sia esogeno, cioè determinato esternamente, ma possa essere influenzato da una serie di fattori, alcuni esterni (cure mediche, sistema sanitario, interventi di politica pubblica) e alcuni individuali (decisioni, comportamenti, caratteristiche dei pazienti). Se è vero che l’accesso diseguale alle cure può alimentare le diseguaglianze di salute, va considerato che le disparità di salute sono presenti anche nei Paesi che offrono cure universalistiche: l’accesso alle cure non è quindi l’unica causa di una distribuzione diseguale di salute. È ormai dimostrato che le persone che si trovano in condizioni socio-economiche più sfavorevoli tendono ad avere uno stato di salute peggiore; povertà e svantaggio sociale sono infatti associati a una maggiore frequenza di fattori di rischio individuali, a stili di vita non salutari e ad ambienti di vita più degradati. Molti studi hanno mostrato lo stretto legame tra condizione socio-economica (generalmente misurata da reddito, livello di educazione o condizione lavorativa) e stato di salute, mostrando come le disparità socio-economiche causino una diseguale distribuzione di salute: il cosiddetto gradiente sociale. Le grandi disparità nello stato di salute sono evidenti sia tra Paesi sia all’interno dello stesso Paese.
A livello Europeo, i dati Eurostat 2017 sulla percezione del proprio stato di salute confermano questa relazione[ii]: se consideriamo i Paesi UE28, il 77% dei rispondenti con età superiore a 15 anni ha dichiarato di godere di uno stato di salute buono o molto buono. Tuttavia, la percezione del proprio stato di salute è molto diversa a seconda del reddito. In media solo il 61% della popolazione ricompresa nel primo quintile di reddito (cioè il 20% della popolazione con il reddito più basso) percepisce uno stato di salute buono o molto buono. La percentuale sale al 64% se si considera il secondo quintile, al 69% nel terzo, al 75% nel quarto quintile e supera l’80% se consideriamo il 20% della popolazione con reddito più elevato (quinto quintile).
Le diseguaglianze non riguardano soltanto la salute percepita. Nel suo libro Micheal Marmot riporta un dato sulla differente aspettativa di vita alla nascita delle persone che vivono in diversi quartieri inglesi: chi vive nelle aree più degradate del Paese ha un’aspettativa di vita di circa 7 anni inferiore rispetto a chi vive nei quartieri più benestanti.
Anche l’Italia non fa eccezione: i dati Istat sulle diseguaglianze nella mortalità evidenziano come i tassi di mortalità per specifiche patologie siano molto influenzati dal livello di istruzione: ad esempio i tassi di mortalità per cirrosi, fibrosi ed epatite cronica tra le persone non diplomate, sono più di due volte superiori rispetto a quelli registrati tra i laureati[iii].
E come incide in particolare lo status socioeconomico sulla salute mentale? Abbiamo anche dei dati sulla nostra realtà?
Sempre con riferimento ai dati Istat citati, dipendenza da droghe e tossicomanie, abuso di alcol, psicosi alcolica, disturbi psichici/comportamentali e demenze sono le patologie che presentano i maggiori differenziali di mortalità in relazione al diverso livello di istruzione. La mortalità per dipendenza da droghe tra i non diplomati è quasi 9 volte superiore rispetto a quella dei laureati. Nella salute mentale, il gradiente sociale appare forse ancora più evidente che nella salute fisica delle persone. Lo svantaggio sociale e le diseguaglianze incidono sullo sviluppo psichico della persona e sulla sua salute mentale. Come si afferma nel Rapporto OMS “Social determinants of mental health” (2014) “Disadvantage starts before birth and accumulates throughout life”[iv].
Se ci focalizziamo sulla Liguria, i dati sulle ospedalizzazioni per determinati disturbi mentali (depressione, ansia, demenza, uso e abuso di droghe e alcol) elaborati dal Centro Aphec confermano come un basso livello di educazione sia altamente predittivo del rischio di sviluppare determinate patologie. Se globalmente la probabilità di ricevere una diagnosi per depressione nella regione è stimata pari al 2,1%, tra i laureati questa percentuale scende al 1,6%. Le analisi condotte sui dati liguri ci hanno consentito di identificare i fattori di rischio demografici, socio-economici e clinici più rilevanti nello sviluppo di determinati disturbi mentali: secondo le nostre stime, una donna, di nazionalità italiana, con età compresa tra i 45 e i 64 anni, con titolo di studio medio basso (Scuola secondaria di I grado), divorziata o vedova e con problemi di salute pregressi (patologie croniche o interventi gravi) ha una probabilità di ricevere una diagnosi per depressione pari al 12,7% . Analogamente, un paziente che ha come titolo di studio la scuola primaria ha una probabilità di 1,2% di avere problemi di uso e abuso di alcol e sostanze, probabilità che scende allo 0,3% tra i laureati. Se mettiamo insieme i diversi fattori di rischio, possiamo concludere che gli uomini di nazionalità italiana, con età compresa tra 25 e 44 anni, basso livello di istruzione e divorziati/vedovi sono coloro che hanno rischio maggiore di avere problemi di uso e abuso di alcol e sostanze (12%). E’ evidente come i fattori di rischio siano tra di loro interconnessi e per migliorare lo stato di salute mentale sia indispensabile agire sulle condizioni in cui le persone nascono, vivono, crescono, invecchiano.
Non è possibile che queste associazioni possano essere lette in senso inverso, cioè che soggetti peggio integrati perché presentano sintomi generici o un generico quadro di disadattamento prodromici di una malattia mentale, possano perciò essere a rischio di avere carriere scolastiche e lavorative peggiori?
Questo è certamente un problema che si sono posti moltissimi ricercatori: non sempre la correlazione tra due fenomeni (stato socio-economico e salute mentale) implica un nesso di causalità. È evidente che uno stato di salute mentale compromesso può incidere sulle opportunità lavorative e di conseguenza sul reddito. Questo è il motivo per cui in molte ricerche si preferisce misurare lo stato socio-economico attraverso il livello di istruzione invece che attraverso il reddito o la condizione lavorativa. Il livello di istruzione tende infatti a stabilizzarsi in una fase della vita relativamente “giovane” ed è pertanto meno influenzato da problemi di salute mentale insorti dopo l’adolescenza.
Quindi forse migliorando alcuni determinanti socioeconomici della salute mentale si potrebbe fare di più, che non con la scoperta di nuovi farmaci o nuove tecniche di cura?
Le azioni indirizzate a migliorare le condizioni di vita delle persone e a ridurre le diseguaglianze dovrebbero andare di pari passo con lo sviluppo di nuovi farmaci e tecniche di cura. Micheal Marmot nei suoi interventi ricorda spesso che a occuparsi di sanità non sono solo i Ministri della Salute, ma anche coloro che si occupano di economia, benessere, diseguaglianze, educazione, politiche sociali. Lo stato di salute (mentale e fisica) delle persone deve essere al centro dell’attenzione di tutti i decisori pubblici, perché gli interventi pubblici in grado di influenzarlo non sono limitati a quelli in ambito sanitario. Abbiamo visto che la prevalenza e la mortalità per molte patologie sono influenzate dallo stato socio-economico. Quanti decessi o anni vissuti con disabilità potrebbero essere evitati se si riducessero le disparità di reddito o se si investisse di più in istruzione?
Nel 1985 uno psichiatra, Richard Warner, ha pubblicato un testo dal titolo molto evocativo: Schizofrenia e guarigione. Psichiatria ed economia politica. In sostanza sosteneva che la possibilità di guarire (o almeno di essere considerato guarito) crescono in proporzione alle possibilità di lavorare, e quindi in proporzione al miglioramento dei cicli produttivi. Ha dei dati su come va oggi rispetto al lavoro per i nostri pazienti schizofrenici?
La schizofrenia, colpendo in giovane età ha un impatto sociale molto elevato, in termini di possibilità di studio e di opportunità lavorative. Secondo i dati di una recente ricerca Censis, su 160 pazienti schizofrenici, dopo la diagnosi il 47% ha dovuto lasciare il lavoro o ridurre il numero di ore lavorative (16%). Il 33,8% ha abbandonato il percorso scolastico. E’ evidente come il rapporto lavoro-schizofrenia sia complicato: le opportunità lavorative o di studio peggiorano dopo la diagnosi, ma al contempo, l’impatto della patologia si amplifica se i pazienti non lavorano e non studiano.
Lei ha ricordato il rapporto OMS Closing the gap in a generation, presieduto da sir Marmot e composto da economisti del calibro di Amartya Sen, che è stato pubblicato nel 2005 e si proponeva di chiudere il gap di salute tra ricchi e poveri in una generazione. A quasi quindici anni di distanza, come stiamo andando a suo parere?
In generale lo stato di salute in Europa è in miglioramento. Va detto però che la crisi economica iniziata nel 2008 ha inasprito le diseguaglianze sociali e questo ha impattato inevitabilmente sulle disparità di salute. Secondo il rapporto OMS “Review of social determinants and the health divide in the WHO European Region” redatto nel 2013 la disoccupazione e la precarietà lavorativa hanno infatti un impatto notevole sulla salute pubblica. Da questo punto di vista, il sistema italiano ha retto meglio di quello di molti altri Paesi, nonostante la spesa pubblica si sia contratta, specialmente nel periodo 2011-2013. Lo stampo universalistico del SSN ha tuttavia consentito di ridurre l’aumento delle disparità nella salute durante gli anni della crisi. Dal rapporto dell’Osservatorio OCSE (European Observatory on Health Systems and Policies), arriva qualche buona notizia per il nostro Paese: l’Italia è il secondo Paese europeo (dopo la Spagna) per aspettativa di vita. In termini di diseguaglianze, il gap nell’aspettativa di vita misurata a 30 anni tra le persone con il più basso e il più alto livello di istruzione è notevolmente inferiore alla media europea. Le donne italiane molto istruite vivono in media 2.9 anni in più rispetto alle donne meno istruite, contro un gap a livello EU21 di più di 4 anni. Tra gli uomini, il gap in Italia è di 4.1 anni contro una media EU21 pari a quasi 8 anni. Anche in termini di fattori di rischio (abitudini di fumo, obesità tra gli adulti) tendiamo a collocarci in buone posizioni rispetto agli altri Paesi OCSE. Tutto questo con una spesa media complessiva pro capite che nel 2017 era inferiore di circa 200 € alla media europea. Tuttavia, resta prioritario ridurre il forte gap tra le diverse aree del Paese. Le disparità di salute sono infatti molto più evidenti nelle regioni del Sud. Certamente, essendo l’Italia un Paese anziano, le emergenze dei prossimi anni riguarderanno soprattutto tutte quelle patologie collegate all’invecchiamento demografico, Alzheimer e altre forme di demenza in primis. La Liguria da questo punto di vista è un terreno di studio particolarmente interessante, dal momento che presenta oggi gli scenari demografici che si concretizzeranno nel resto d’Europa tra circa 20 anni.
Grazie.
Nel video allegato, un’intervista a sir Michael Marmot sul suo libro[v].
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