Report di Paola Magioncalda, Andrea Presta, Linda Vassallo

Venerdì 26 Settembre 2008

TAVOLA ROTONDA:

"La salute mentale in carcere: patologia psichiatrica e dipendenze patologiche"

Introduzione di Rosolino Vico Ricci

La tavola rotonda è dedicata alla salute mentale nell’area penitenziaria e vi sono alcuni aspetti importanti da precisare prima di affrontare l’argomento.

Dividere la patologia psichiatrica dall’ambito delle dipendenze e dell’abuso di sostanze è diventato, oggigiorno, un po’ artificioso. Le dipendenze patologiche dovrebbero essere considerate, nell’ambito della salute mentale, parte integrante della patologie psichiatrica e non da essa distinte, in una visione il più globale possibile.

Il problema della salute mentale nell’area penitenziale è un qualcosa che sta sì all’interno degli stabilimenti penitenziari ma che è presente anche al di fuori.

Un esempio: i minori che commettono un reato (e che spesso sono soggetti con problemi comportamentali e consumatori di sostanze) non vengono reclusi in strutture penitenziarie, ma vengono assistiti all’esterno; questo comporta tutta una serie di problematiche che bisogna essere in grado di affrontare in modo consapevole.

Un'altra importante questione è la presenza sempre maggiore nelle carceri di detenuti immigrati, spesso clandestini.

La totale mancanza di punti di riferimento e di appoggio e l’impossibilità di difendersi dalle accuse in modo adeguato sono fattori di rischio sociale enormi per questi soggetti la cui detenzione prolungata e altre problematiche a questo correlate sono spesso responsabili dell’insorgenza di disturbi del comportamento e di conseguenza aumentano le difficoltà per chi si occupa di salute mentale in ambito penitenziario dentro, ma anche fuori, le carceri.

Con il Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 1 aprile 2008 tutte le funzioni sanitarie, svolte dal Dipartimento dell'Amministrazione Penitenziaria e dal Dipartimento della Giustizia Minorile, sono state trasferite al Servizio Sanitario Nazionale.

Il decreto è stato integrato delle "Linee di indirizzo per gli interventi del Servizio Sanitario Nazionale a tutela della salute dei detenuti e degli internati negli istituti penitenziari, e dei minorenni sottoposti a provvedimento penale" e dalle " Linee di indirizzo per gli interventi negli Ospedali psichiatrici e giudiziari e nelle case di cura e custodia".

Questo è un cambio di rotta importante. Sul territorio nazionale, sino ad ora, abbiamo avuto differenti approcci, più o meno organizzati, al problema della salute mentale nelle carceri.

Il Decreto e le sue Linee Guida stabiliscono regole precise; affrontano, affianco a questioni di medicina generale e di malattie infettive, le modalità di intervento nell’ambito della patologia psichiatrica e delle dipendenze patologiche, del problema degli immigrati, della valutazione dei fattori di rischio all’ingresso in carcere, durante e dopo la reclusione, articolando e organizzando i servizi all’interno dei penitenziari da parte delle strutture che si occupano di salute mentale.

L’assistenza psichiatrica in carcere: difficoltà e prospettive nella situazione della Liguria

di Paolo F. Peloso

L’assistenza psichiatrica è un nodo centrale nel rapporto tra carcere e sistema sanitario:

• per la frequenza di problemi di salute mentale all'interno delle carceri e il loro intreccio con la questione complessiva della salute e della qualità della vita;
• per il riconoscimento da parte della letteratura internazionale e nazionale della detenzione come fattore di rischio specifico per il suicidio (10-20/1:suicidi in carcere/suicidi in popolazione generale).

La psichiatria clinica, per i confini labili che presenta con la psichiatria forense e il trattamento criminologico (aspetto questo strettamente commesso alla giustizia e non di competenza sanitaria) e per il rapporto col tema della qualità della vita del detenuto, presenta maggiori rischi di confusione rispetto al resto della sanità.

Partendo dal presupposto che la mente è una, ci si ammala di una malattia mentale e si soffre la detenzione con una mente soltanto. Per questa ragione la presenza di una malattia mentale, pregressa o sopravvenuta, rende più penosa la sofferenza della carcerazione; e la sofferenza della carcerazione tende per lo più a peggiorare il decorso, o favorire l’insorgenza, di una malattia mentale.

Negli istituti di pena di grandi dimensioni tende a prodursi spontaneamente, soprattutto intorno al nodo problematico del rischio di suicidio e a quello delle anomalie del comportamento, una sezione dove i problemi psichiatrici più grossi sono concentrati; questa sezione concentra un’utenza in gran parte analoga a quella dei luoghi esterni della psichiatria, ma non dispone che di una parte molto limitata degli strumenti con i quali la psichiatria interviene esternamente. Si possono solo fare diagnosi e trattamenti farmacologici, tutto il resto che compone il trattamento integrato psichiatrico non è riproponibile in questi luoghi.

Spesso la detenzione è un’esperienza più comune tra soggetti con problemi di fragilità della salute mentale per un fenomeno di deriva sociale (TD, devianti sociali, ecc.), accomunando non solo questioni mediche diverse di cui si occupano gli psichiatri, gli infettivologi, i SerT, ma anche la problematica migratoria e di emarginazione sociale, definendo così una popolazione già di per sé stigmatizzata.

Ma, altrettanto spesso, la detenzione stessa si può considerare un importante fattore di rischio per lo sviluppo di patologia psichiatrica.

Archer afferma che "non è possibile negare il carattere psicopatogeno dell’umiliazione, dell’arresto e della detenzione, della sospensione e rottura brutale delle relazioni affettive e dei riferimenti abituali, l’insicurezza personale in un ambiente inospitale, la promiscuità con degli sconosciuti spesso violenti o ostili, il maltrattamento corporeo inerente alle condizioni carcerarie, le privazioni — compresa quella spaziale – e la perdita della gestione del proprio tempo. Tutto questo fa della detenzione uno degli eventi di vita maggiormente suscettibili di determinare una depressione o una psicosi reattiva (…)".

Qual è la situazione degli istituti liguri per quanto riguarda la richiesta e le modalità di consulenza psichiatrica?

I dati esemplificati nella seguente tabella si riferiscono al 2007.

Nel 2008 un gruppo di lavoro coordinato dalla Dott.ssa Marrè ha condotto un’inchiesta in tutte le carceri liguri per identificare quali fossero i pazienti sottoposti a visita psichiatrica.

Sono state compilate 148 schede ed ecco i risultati.

• Sesso: 136 maschi e 12 femmine
• Nazionalità: 2/3 italiani (4/5 degli stranieri maghrebini)

• Condizione lavorativa all’arresto: 2/3 disoccupati
• Precedenti carcerazioni: 1/3 circa no.
• Posizione giuridica: meno di 1/3 definitivi
• Precedenti ricoveri in OPG: circa 1/10
• Precedente presa in carico a SerT e DSM all’esterno degli istituti: circa 1/3
• Abuso di sostanze: circa 1/2 alcool; 1/3 cocaina; 1/4 cannabis;1/5 eroina; 1/15 nuove sostanze d’abuso.
• Atti autolesivi: 1/5 in precedenti carcerazioni; 1/10 attuale carcerazione.
• Tentativi di suicidio: assenti nei 4/5 dei casi (in 9 nello stato di libertà, in 10 in precedenti detenzioni e in 7 nell’attuale).

• Livello di sorveglianza: 1/4 GS
• Lingua utilizzata: in 128 casi italiano, in 8 altre lingue, in 4 una lingua di mediazione, in 3 un interprete informale (come personale infermieristico o altri detenuti), in 1 entrambi. Padronanza linguistica scarsa: 43 casi.

Diagnosi:

• disturbi d’ansia: 52
• disturbi di personalità: 44
• depressione reattiva: 40
• psicosi: 27 (17 affettive, 4 schizofreniche, 4 altre funzionali, 2 organiche in alcolisti e anziani)
• disturbi correlati alla detenzione: 19.

Terapia farmacologica

• Benzodiazepine: 86 (2/3 dei casi)
• Antipsicotici: 45 (atipici 9, neurolettici 36)
• Antidepressivi: 53 (42 di nuova e 11 di vecchia generazione)
• Stabilizzatori dell’umore: 23 casi.

Si possono evidenziare tutta una serie di punti di criticità dentro e fuori le mura che costituiscono fattori di rischio importanti per lo sviluppo di disturbi del comportamento durante la detenzione.

Punti di criticità: dentro le mura

• la prima detenzione (soprattutto l’inizio della detenzione)
• il reato grave contro le persone (omicidio)
• la detenzione di utenti già in carico al DSM e al SerT
• gli autori di reati sessuali (la vergogna soggettiva e l’isolamento da parte degli altri detenuti)
• i collaboratori di giustizia
• i problemi d’identità di genere (problemi legati alla presenza di detenuti omosessuali, travestiti o transessuali che in un’organizzazione seriale come il carcere hanno problemi di collocazione)
• il rischio suicidario e la risposta paradossale dell’istituzione (l’ulteriore isolamento e riduzione della libertà e indipendenza personale)
• l’uso del corpo come strumento di sfogo e di pressione
• la promiscuità, il sovraffollamento, il fumo, il russare….
• l’isolamento sanitario (ad esempio detenuti affetti da scabbia) o disciplinare
• la convinzione soggettiva di innocenza o sproporzione della pena
• lo straniero (problemi linguistici, culturali, di nostalgia e distanza dalla rete degli affetti)
• l’impossibile accesso a misure alternative per gli stranieri (esempio gli arresti domiciliari)
• la mancanza e la fine del lavoro interno, la noia
• la comorbilità medico/chirurgica e il dolore fisico
• i problemi economici inerenti la microeconomia istituzionale
• la vita "fuori": le vicende familiari (lutti, abbandoni, perdite)
• i problemi giudiziari (ritardi, delusioni), amministrativi (i trasferimenti), il rapporto difficile con gli avvocati
• i problemi ribaltati dal trasferimento dell’osservazione dall’OPG agli istituti e il nodo del ruolo superdisciplinare degli OPG: l’indisponibilità incoercibile alla pena
• la formazione alla relazione in SM nel personale di PP
• problema di integrazione tra DSM e SerT all’interno degli istituti:
• la mente è una ed in essa si confondono il generico disagio sociale, il carattere afflittivo specifico della pena, quello aggiuntivo legato alle modalità concrete della sua esecuzione, la patologia da dipendenza, le altre malattie mentali
• il problema di sovrapposizione tra sintomi astinenziali e disturbi ansiosi
• la frequenza di casi di doppia diagnosi
• i sintomi psicotici, depressivi e disturbi del controllo degli impulsi come conseguenza dell’abuso cronico (cocaina), o del venir meno della funzione autoterapica delle sostanze d’abuso
• il possibile uso tossicofilico degli psicofarmaci in TD
• le esigenze di coerenza psicofarmacoterapica
• l’esperienza del SerT come risorsa per l’organizzazione dell’assistenza psichiatrica in carcere

Punti di criticità fuori dalle mura: l’altra faccia dello specchio

• prosecuzione di trattamenti in atto al momento dell’incarcerazione e della liberazione (informazioni, relazioni e comunicare tra servizi psichiatrici interni ed esterni)
• le misure alternative alla detenzione e all’internamento e il coinvolgimento del DSM
• costruire il fuori a partire dal dentro: la detenzione come opportunità di presa in carico
• il problema specifico dell’integrazione sociosanitaria nell’intervento col detenuto immigrato irregolare con malattia mentale: è possibile pensare a una struttura di accoglienza per le alternative alla pena?
• il problema delle famiglie, le questioni affettive, economiche e i circa 60.000 "figli del carcere": dirlo, non dirlo, come dirlo?
• l’assistenza alle vittime dirette ed indirette nei CSM

Punti di criticità fuori dalle mura: la riluttanza nei DSM di prendere in carico questi soggetti

• scarso interesse per il problema pur a fronte di un’enfasi sulla problematica medico-legale: le difficoltà di reclutamento dei professionisti per l’intervento
• il contatto con il "carcerario" vissuto come potenzialmente pericoloso: i pericoli posti dal detenuto, ma anche quelli posti dal magistrato
• la confusione tra assistenza psichiatrica in carcere e superamento degli OPG
• un mutamento di identità: il CSM non è più un servizio a bassa soglia? (Questo problema viene sollevato anche da un recente articolo pubblicato sulla rivista Comunitas dove si evidenzia il fatto che spesso i Servizi seguono solo coloro che vi si recano spontaneamente e che hanno le caratteristiche cliniche e sociali necessarie per recarvisi spontaneamente)
• la difficoltà ad erogare interventi ad alta integrazione sociosanitaria
• le difficoltà ad assumere un nuovo impegno in una situazione di obiettiva contrazione delle risorse

• il carcere viene vissuto da molti psichiatri come strano "ghiribizzo" o mania di qualcuno e non come un dovere della professione

Il Decreto del 1 aprile 2008 trasferendo le funzioni sanitarie in ambito penitenziario al Servizio Sanitario Nazionale lancia una sfida che potrà essere affrontata:

• se legislatori e amministratori ne comprenderanno il valore strategico, e saranno messi a disposizione gli strumenti tecnici e materiali indispensabili ad affrontarla, evitando salti nel vuoto;
• se, come operatori, sapremo coglierne in pieno il valore tecnico ed etico, e non ci illuderemo di poterla vincere senza che ciascuno degli operatori di un DSM, si trovi ad operare dentro o fuori dal carcere, ne comprenda pienamente il significato, si senta direttamente partecipe e coinvolto, e sia disposto ad assumersene personalmente una parte di responsabilità: il DPCM 1/4/08 modifica il DSM.

Quali sono i punti di forza su cui questa sfida si può basare?

1)L’esperienza e la ricerca

Ad esempio Bruno Gravier (responsabile dei servizi psichiatrici della zona di Losanna) ha concepito il concetto di "conflittualità costruttiva" secondo cui il rapporto tra sanità ed istituzione penitenziaria deve essere costruttivo nell’interesse del detenuto, ma che spesso rivela inevitabilmente conflittualità poiché i valori e gli interessi rappresentati sono in contrasto: da un lato la salute e dall’altro la pena stabilita

1. l’esperienza dell’istituzione totale da parte della psichiatria (affinità e differenze) nel processo di approccio al manicomio che abbiamo avuto
2. l’esperienza straniera (Francia, Canada, Gran Bretagna, Svizzera, USA)
3. le prime esperienze italiane (Torino, Firenze, Genova, Milano, Pavia ecc.)
4. la consensus conference SIP (marzo 2008): ricognizione dei problemi, delle risorse e dell’organizzazione, proposta di linee d’indirizzo
5. la ricerca locale (Marassi 1993, 2000, 2007; PEA 2008)
6. il modello del dipartimento: bisogna organizzarsi dentro come si è organizzati fuori, spazi dove ricevere i detenuti e dove questi possano stare, attività nelle sezioni ordinarie, ecc.
7. il modello del lavoro in équipe e del lavoro in rete: sarebbe importante che l’équipe interna di salute mentale del carcere appartenesse al Dipartimento di Salute Mentale e non ad un eventuale Dipartimento di Psichiatria Penitenziaria; non si deve interrompere il legame, che al contrario dovrebbe essere strettissimo, tra gli psichiatri che operano dentro le carceri e quelli che operano fuori, essi devono far parte sul piano organizzativo dello stesso contesto, avere la stessa gerarchia, le stesse risorse.

2)Il modello del DSM: "creare un CSM dentro", integrarsi col DSM fuori

1. il modello di équipe e il trattamento integrato (psichiatra e psicofarmaci da soli non significano "assistenza psichiatrica")
2. l’ambulatorio
3. la visita a "domicilio": lo psichiatra in sezione
4. lo spazio della cura psichiatrica "residenziale" (dal tempo deserto al tempo di cura)
5. il centro diurno come spazio transizionale
6. il follow up in sezione
7. progetti mirati: es. il rischio suicidario (Reggio)
8. l’invio in SPDC
9. il passaggio all’esterno

3)L’équipe interna come parte del DSM

1. si ritiene importante che l’équipe psichiatrica operante in carcere appartenga strutturalmente al DSM e si articoli funzionalmente con le altre équipe sanitarie operanti nell’istituto
2. come strumento di garanzia di continuità terapeutica, tanto in ingresso che in uscita e di garanzia di reale appartenenza etica, scientifica e culturale al contesto dell’assistenza psichiatrica
3. facilità di turn-over del personale

Scrive Senon (1998): "In realtà, la prigione ha bisogno di un contributo del dipartimento e della sua rete e non di un’équipe superspecializzata isolata e distante dalle evoluzioni etiche e strutturali delle pratiche sanitarie. La prigione ha bisogno di un’équipe di psichiatria dipartimentale, e non di personale sanitario divenuto "penitenziario" nel corso degli anni".

4) Un approccio bifronte da parte del DSM

1. all’interno: potenziamento dell’assistenza psichiatrica, possibilità di erogare un trattamento "integrato" e multiprofessionale, disponibilità di un’area specifica per trattamenti di "psicoterapia istituzionale"
2. all’esterno:

• garanzia di ricoveri e consulenze tempestivi negli ospedali per i casi acuti e non consensuali;
• garanzia di un’offerta residenziale robusta ma flessibile, modulata nel tempo, e in alcuni casi superspecialistica e integrata con i dispositivi dell’ordine pubblico;
• garanzia di un accompagnamento responsabile e robusto nel territorio (CSM e Centri diurni), come condizione necessaria a far sì che l’istituzionalizzazione, anche sanitaria, rimanga comunque un momento transitorio della cura.

Chi "paga il conto" della mancanza di un’area attrezzata per la cura della patologia psichiatrica negli istituti della regione Liguria?

a. il Magistrato? Considerando prioritari i diritti alla salute e alla territorialità della pena sulle esigenze di sicurezza, e assumendosi la responsabilità di una maggiore larghezza nell’invio in ospedale o comunità di detenuti non piantonati

b. l’Istituto penitenziario? Provvedendo al piantonamento più frequente in ospedale di detenuti con patologia psichiatrica che necessitano di trattamenti residenziali specialistici in un momento di carenza degli organici

c. il detenuto? costretto a rinunciare al diritto alla territorialità della pena e al contatto coi familiari in un momento in cui sarebbe più necessario, per accedere a luoghi attrezzati per la sua assistenza in altre regioni

La risposta è abbastanza evidente…

Una prima speranza in questo senso potrebbe essere rappresentata dal "Progetto Giano" per il FS-SR, sintetizzato come segue:

• proponente: ASL 3 "Genovese"
• partner: CC di Marassi, UEPE, SPIN, Comune, Provincia
• destinatari: detenuti con problemi di salute mentale, utenti del DSM sottoposti a misure da parte dell’AG nei 5 aa precedenti
• strumenti: integrare l’intervento normale del DSM attivando
• dentro: un intervento riabilitativo per l’area a maggior concentrazione di problemi di salute mentale e un’attività tipo centro diurno per i pazienti psichiatrici delle sezioni e
• fuori: interventi volti ad offrire la possibilità di appoggio individualizzato alla risocializzazione, borse lavoro, sussidi
• risorse: 290 ore mensili dal DSM; supporto da parte dei partner (vi è stata una richiesta 130.000 euro per integrazione col privato sociale, borse lavoro, sussidi)
• obiettivi del progetto:
• diretti: qualità della vita dei detenuti, salute e inclusione sociale per i detenuti fuori
• indiretti: sicurezza

LA SALUTE MENTALE IN CARCERE: L’ESPERIENZA TORINESE

Antonio Pellegrino

Coordinamento Attività Psichiatriche presso la Casa Circondariale "Lorusso e Cutugno" — Torino

DSM "G. Maccacaro" ASL TO2

Carlotta Berra – DSM "G. Maccacaro" ASL TO2

Dal 2002 c'è una convenzione tra ASL e la direzione del carcere.

La Casa Circondariale di Torino

• Circa 1500 detenuti, dato costante prima dell'indulto, per un numero di posti previsto di 900
• Il 42% circa extracomunitari
• Il 58% circa ha o ha avuto in passato problemi di tossicodipendenza
• Circa 1000 agenti di custodia
• Presenza di un Centro Clinico Penitenziario per garantire l'assistenza più completa possibile.

"Non andiamo in carcere perchè ci piace ma perchè dobbiamo andarci."

Questo è ciò che dicevano molti colleghi quando è iniziata la convenzione tra ASL e carcere; infatti il lavoro all’interno del carcere era visto come una mansione che andasse oltre le classiche competenze di uno psichiatra, i LEA però obbligavano gli psichiatri a farlo. E’ così iniziata la collaborazione in modo tale da affrontare al meglio la complessa situazione.

Occorre un'attività di rete mirata ad individuare il sintomo precocemente, per valutare cosa è di pertinenza psichiatrica e cosa non lo è, in modo tale da evitare diagnosi affrettate.

Gli agenti di polizia penitenziaria hanno un ruolo fondamentale perchè trascorrono moltissimo tempo con i detenuti e hanno modo di osservare meglio i loro comportamenti.

Bisogna ricordare che non tutto quello che viene segnalato va catalogato immediatamente come patologia psichiatrica; proprio per questo motivo sono stati creati i gruppi di attenzione per valutare i detenuti ed eventualmente inviarli, successivamente, dallo pschiatra.

Per far fronte al disagio psichico nel carcere vi sono:

• Gruppi di attenzione

• Servizio psichiatrico ambulatoriale

• Reparto Osservazione Psichiatrica "Il Sestante

GRUPPI DI ATTENZIONE

Sono aggregazioni culturali di diversi gruppi professionali in modo tale da condividere le singole esperienze e apportare miglioramenti . Il direttore del carcere ha istituito delle riunioni con cadenza prestabilita.

• trasversali, ubiquitari, tesi a fornire una risposta rapida all’episodio segnalato
• aggregazioni temporanee di diverse figure professionali (educatori, esperti psicologi o criminologi, volontari, medici)‏
• tesi all’ascolto delle motivazioni e dei bisogni sottesi a momenti di disagio comportamentale e/o psichico

Chi presenta problematiche viene valutato dal gruppo di attenzione prima di essere visto dallo psichiatra; successivamente viene eventualmente richiesta la visita psichiatrica. Molti non sono segnali di patologia psichiatrica ma semplici richieste di attenzione maggiore, richieste che possono essere esplicitate solo in questa maniera.

SERVIZIO PSICHIATRICO AMBULATORIALE

– Psichiatri del DSM competente per territorio

– Livelli Essenziali di Assistenza

– 20 ore settimanali di intervento

– Farmacoterapia, ma è stato comunque affiancato l'intervento psicologico di supporto.

– Intervento psicologico di supporto, se le richieste di visite sono molte lo psichiatra può inviare il paziente dal gruppo di psicologi.

Funzioni

• Intervento diagnostico e terapeutico anche in urgenza, i medici sono presenti tutti i giorni in qualsiasi momento.
• Indicazioni farmacoterapiche.
• Gestione dell’evento critico, cercando di capire quali sono le cause che hanno determinato la richiesta.
• Controllo periodico delle condizioni cliniche di detenuti portatori di disturbo psichico in terapia farmacologica di mantenimento.
• Controllo farmacoterapico per i detenuti tossicodipendenti, maggiore collaborazione con il sert.
• Valutazione delle condizioni psichiche dei detenuti sottoposti a G.S. o M.S.

Reparto Osservazione Psichiatrica "Il Sestante":

• Equipe Multidisciplinare con psichiatra, psicologo e educatore professionale
• Sezione di Osservazione e Sezione di Trattamento
• Stretta collaborazione con l’esterno (interno ed esterno) per favorire il contatto con i servizi di salute mentale esterni

Il Sestante – organizzazione del lavoro:

• Intervento medico-psichiatrico
• Colloqui psicologici
• Colloqui con educatori
• Terapia farmacologica
• Attività psicoterapica e riabilitativa in gruppo
• Lavoro

SEZIONE DI OSSERVAZIONE- Obiettivi e strumenti

Inquadramento clinico psichiatrico di disturbi evidenziatisi durante la detenzione

• Trattamento di situazioni cliniche acute
• Intervento individuale: controlli medici, colloqui psichiatrici, psicologici, psicoeducativi, trattamento farmacologico
• Celle singole e videosorvegliate
• Passaggio alla sezione di trattamento rapido

Tutti passano dalla sezione di osservazione per poter inquadrare bene il paziente

SEZIONE DI TRATTAMENTO- Caratteristiche

Socialità aperta

Riunione di Comunità

Celle doppie

Attività di gruppo riabilitativa e psicoterapica

Attività lavorativa

Nella sezione di trattamento vengono seguiti pazienti per tempi più lunghi

Perché la psichiatria in carcere?

• Provare a risolvere l’antitesi tra cura e custodia
• Intermediazione tra un’Istituzione forte, quale il carcere, e l’individuo malato
• Lettura delle dinamiche istituzionali che hanno generato l’episodio critico
• Proposizione di una migliore qualità della vita per i detenuti/pazienti
• Favorire la motivazione al trattamento per soggetti spesso non complianti
• Formazione e supporto al personale di sorveglianza.
• DPCM Finanziaria 2008 Art. 283 — 284: Passaggio delle competenze sanitarie penitenziarie dal Ministero della Giustizia a quello della Salute (Regioni)

Quanta psichiatria in carcere?

DSM e Psichiatria Penitenziaria

Attività Specialistica Ambulatoriale

Circa 4000 visite annue — prevalenza di disturbi correlati a sostanze, disturbi dell’adattamento e disturbi di personalità

Attività del Reparto di Osservazione Il Sestante

Circa 250 passaggi annui — prevalenza di gravi disturbi di personalità, disturbi psicotici e doppia diagnosi

Osservazione Psichiatrica — Art. 112 DPR 230\2000

Prima veniva fatta negli opg.

L’accertamento delle condizioni psichiche degli imputati, dei condannati e degli internati ai fini dell’adozione dei provvedimenti previsti dagli articoli … è disposto su segnalazione della Direzione dell’Istituto o di propria iniziativa dall’A. G. competente. L’accertamento è espletato nel medesimo Istituto in cui il soggetto si trova o, in caso di insufficienza di quel servizio diagnostico, in altro Istituto della medesima categoria.

Le A.G. possono, per particolari motivi, disporre che l’accertamento sia svolto presso un O.P.G., una Casa di Cura e Custodia, o un Istituto o Sezione per infermi o minorati psichici, ovvero presso un ospedale Psichiatrico Civile. Il soggetto non può comunque permanere in osservazione per un periodo superiore a trenta giorni.

All’esito dell’accertamento l’A.G. ove non adotti uno dei provvedimenti previsti dagli articoli….. Dispone il rientro nell’Istituto di provenienza

Osservazione Psichiatrica — Art. 112 DPR 230\2000

Nel 2007 Osservati 69 detenuti

29 provenienti da altre Regioni

5 osservazioni concluse con la richiesta di 148 (2 schizofrenii, 2 bipolari, 1 psicosi organica)

50\69 dist. Di Personalità di Cluster B

19 con concomitante significativo abuso di sostanze

28\40 risposte dai CSM

8\28 reale collaborazione

Art. 148 Codice Penale

Se durante l’esecuzione di una pena restrittiva della libertà personale, sopravviene al detenuto una infermità psichica, il Giudice, qualora ritenga che l’infermità sia tale da impedire l’esecuzione della pena, ordina che questa sia differita o sospesa e che il detenuto sia ricoverato in un manicomio giudiziario, sia ricoverato in un manicomio comune se la pena inflittagli sia inferiore a 3 anni di reclusione e non si tratti di delinquente abituale…

SENTENZA N. 253 ANNO 2003 – CORTE COSTITUZIONALE

Viene consentito al Giudice di adottare, in luogo del ricovero in ospedale psichiatrico giudiziario, una diversa misura di sicurezza, prevista dalla legge, idonea ad assicurare adeguate cure dell’infermo di mente e a far fronte alla sua pericolosità sociale

"E' un fenomeno noto, che l'angelo della medicina, dopo aver ascoltato per un po' le dissertazioni dei giuristi, dimentichi molto spesso la propria missione. Egli ripiega allora le ali fruscianti, e si comporta nelle aule dei tribunali come un angelo di complemento della giurisprudenza."

R. Musil

IL SERT IN CARCERE: riflessioni sugli interventi di prevenzione, cura, riabilitazione

ASL3 GENOVESE
Dipartimento delle Dipendenze e Comportamenti d’Abuso
Relazione Dott.ssa Elena Ducci
Responsabile U.O. Sert Val Bisagno e Strutture Penitenziarie

Dal 1996 attivata convenzione tra U.O. Sert ASL 3 Genovese e Casa Circondariale Genova Marassi

Una parte degli operatori del gruppo di lavoro opera all'interno della casa circondariale di Marassi.

Con Entrata in vigore Legge 230/99

Potenziamento risorse personale e individuazione nel Dipartimento Dipendenze U.O. Sert Val Bisagno e Strutture Penitenziarie con competenze presso C.C. Marassi (maschile) e presso C.C. Pontedecimo (femminile e maschile)

C.C. Marassi maschile:

• Attività di primo livello

1. Accoglienza dei tossicodipendenti in astinenza
2. Terapia farmacologica di disintossicazione e monitoraggio clinico sindrome astinenziale
3. Somministrazione e gestione dei farmaci sostitutivi (metadone — buprenorfina)
4. Prevenzione infettivologica Screening Epatite B e vaccinazioni
5. Intervento di sostegno psicologico e sociale
6. Intervento di rete sociale
7. Intervento psichiatrico correlato, disintossicazione, stress traumatico dovuto a carcerazione, su pazienti in comorbilità psichiatrica

• Attività di secondo livello

Sezione custodia attenuata

Progetto A27 psicosocioriabilitativo per tossicodipendenti presso Centro Clinico

C.C. Pontedecimo maschile e femminile:

• Attività di primo livello

1. Accoglienza tossicodipendenti in astinenza
2. Terapia farmacologica di disintossicazione e monitoraggio clinico sindrome astinenziale
3. Somministrazione e gestione farmaco sostitutivo (metadone — buprenorfina)
4. Prevenzione infettivologica Screening Epatite B e vaccinazioni
5. Intervento di sostegno psicologico e sociale
6. Intervento di rete sociale

– Attività di secondo livello

• Psicoriabilitativo per detenute tossicodipendenti in convenzionamento con:
• Centro Solidarietà Genova
• Comunità San Benedetto al Porto
• Cooperativa il Biscione ga.

I nuovi giunti in carcere sono prevalentemente utenti stranieri, ora sono circa il 45% degli utenti con problematiche di tossicodipendenza.

Gli stranieri presentano una serie di problematiche maggiori. Molti sono pazienti giovani che precedentemente non avevano avuto contatto con i servizi esterni.

Il contatto con il carcere è un momento significativo per la vita di una persona e potrebbe segnarli per sempre.

Il gruppo di lavoro svolge attività clinica rivolta alla cura del paziente e di rete rivolta alla interazione col contesto ovvero con la Direzione dell'istituto, con gli Agenti di Polizia Penitenziaria, personale sanitario, educatori, Ministero della Giustizia, Ass. sociali, Operatori SERT Territoriali e Comunità Terapeutiche.

La responsabilità della società va mantenuta all'interno delle case penitenziarie , gli operatori qualsiasi devono cercare di essere lontani da qualsiasi pregiudizio.

 OBIETTIVO INTERVENTO:

• Sostenere paziente durante detenzione
•  Avviare un percorso terapeutico che renda possibile l’adesione del paziente alla cura dopo la dismissione.

L’interazione e la integrazione dei ruoli professionali presenti nel gruppo di lavoro SERT facilita la definizione dell’intervento:

Centrato sulla relazione con la persona (con intervento supportivo, -espressivo — non solo su l’erogazione di differenti prestazioni).

In un contesto fortemente CARATTERIZZATO da aspetti normativi e di giudizio quale quello penitenziario. (Consapevolezza delle criticità)

L’alleanza terapeutica col paziente si definisce in un processo graduale caratterizzato da:

Cura delle problematiche fisiche astinenziali

Avvio di un lavoro di introspezione mirato all’acquisizione di una maggiore autoconsapevolezza dei vissuti emotivi

Sostegno — riscoperta risorse Individuali (Attività di 2° livello — Scolastiche — Lavorative)

Definizione di piani terapeutici condivisi con il paziente e personalizzati.

PROGETTI IN ATTO

Ambulatorio infettivologia SERT presso C.C. Marassi screening HBV e attività vaccinale

Progetto riabilitativo per tossicodipendenti inseriti in SCA Sezione Custodia Attenuata in convenzionamento tra ASL 3 Genovese e Cooperativa il Biscione

Progetto riabilitativo stati di tossicodipendenza per detenuti inseriti presso Centro Clinico ed affetti da immunodeficienza acquisita in convenzionamento tra ASL 3 Genovese e Cooperativa il Biscione

Presso il Carcere di Pontedecimo dal Maggio 2004 al Dicembre 2008 è in atto il progetto psico-riabilitativo per detenute tossicodipendenti finanziato con fondi finalizzati Lotta alla Droga DPR 309/90 e da fondi regionali. Il progetto vede l’interazione di operatori del CEIS — Comunità San Benedetto — Cooperativa il Biscione coordinati dalla Scrivente U.O. SERT Strutture Penitenziarie

AREE DI INTERVENTO:

Area pedagogica educativa

Area psicoterapica

Area culturale dalla quale è derivato il giornale del carecere

Protocollo operativo

tra Dipartimento Dipendenze ed U.E.P.E.

Procedure concordate nel merito utilizzo art. 94 D.P.R. 309/90

• Diagnosi di abituabilità all'uso
• Accettazione da parte paziente programma terapeutico con assunzione di consapevolezza delle norme del contesto operativo
• Procedura di lavoro tra SERT territoriali e U.E.P.E.

PROGETTO LA CURA VALE LA PENA:

Non riguarda il carcere e i detenuti, a Genova è curato da assistenti sociali.

Ai sensi art. 89 D.P.R. 309/90

rivolto ai detenuti tossicodipendenti in attesa di giudizio (tra cui giovani alla prima esperienza detentiva)

già in essere presso Tribunale Milano in collaborazione in convenzione tra Magistratura e ASL città di Milano

Rivolto a imputati tossicodipendenti (con particolari attenzione ai giovani alla prima esperienza detentiva) che possono usufruire di arresti domiciliari.
Già in essere presso il Tribunale di Milano, nato dall'accordo tra il Servizio per le Tossicodipendenze (Area Penale) e l'allora Pretura.

Aree significative del Progetto:

• Permette intervento precoce (riduzione recidiva e riduzione costi)
• Incrementa ingaggio dei pazienti ai servizi
• Permette la definizione di programmi di cura in alternativa alla pena evitando l'ingresso in carcere (con ricadute negative conseguenti)

Si delinea sempre più la necessità di investire su "altri" modelli operativi caratterizzati da:

Una visione rivolta al superamento della dicotomia aiuto / controllo e al di là della logica punitiva

Definizione di risposte che non isolino i problemi e li aggravino.

Metodologia di intervento strutturata in un approccio sistematico e non frammentato che veda la rete propositiva nella definizione di procedure operative condivise.

Prof. Alfredo De Risio — I sex offenders

Nell’ultimo ventennio si sono aperti grandi dibattiti in tema di reati a sfondo sessuale, con una sempre maggiore attenzione alla problematica degli atti di violenza sul minore.

I reati a sfondo sessuale costituiscono oggetto di studio da parte di diverse discipline.

Alla indeterminatezza delle dinamiche socio-psico-patologiche della criminalità sessuale si contrappone un finalismo certo dell’atto aggressivo, concretizzatosi nel possedere e dominare la vittima reificata.

La matrice semantica di violenza deriva dal latino vis: forza in atto applicata intenzionalmente da un soggetto ad un altro. Elementi principali sono quindi: la sopraffazione, la trasgressione di regole e patti, l’annullamento delle difese, delle resistenze, del dissenso dell’altro.

La violenza presuppone:

1. diversità di potere
2. diversità di interesse.

L’attentato assume come caratteristica peculiare che si vada al di là della persona: si attacca il suo ruolo, la sua funzione.

Un atto di violenza su minore va al di là del comportamento attuato, perché colpisce anche "altro" dal corpo, ad esempio la rappresentazione relazionale, la fiducia, il rispetto, le emozioni. Il Consiglio dell’Unione Europea (29 novembre1996) richiama l’attenzione sulla necessità di fare fronte con un’azione congiunta e compatta al fenomeno dilagante dei reati a sfondo sessuale e dello sfruttamento sessuale dei bambini (Programma Stop: "Azione Comune 96/700/JAI per la cooperazione pratica tra le varie persone responsabili negli Stati Membri dell’azione contro la tratta degli esseri umani e lo sfruttamento sessuale dei bambini").

Ne consegue la necessità di mettere a punto un quadro normativo-legislativo volto al contenimento di questi fenomeni.

I reati di natura sessuale nell'ambito dell'ordinamento giuridico italiano sono disciplinati dal Codice Penale, in particolare dalle seguenti Leggi:

• Legge 15 febbraio 1996, n. 66 "Norme contro la violenza sessuale": artt. 527, 564, da 609 bis a 609 decies
• Legge 3 agosto 1998, n. 269 "Norme contro lo sfruttamento della prostituzione, della pornografia, del turismo sessuale in danno di minori, quali nuove forme di riduzione in schiavitù".

A causa del dilagare del fenomeno, si presta crescente attenzione alla diffusione della pedo-pornografia via web, come rivela l’istituzione di centri di monitoraggio e la recente normativa sullo sfruttamento sessuale dei bambini e la pedo-pornografia anche a mezzo internet (legge 38/06).

L’evoluzione del fenomeno della pedofilia ha visto un passaggio dalla pedofilia "individuale" a quella "di gruppo", e infine a quella "organizzata" nel contesto nazionale e internazionale.

Le innovazioni legislative indicate in materia, se da un lato evidenziano un notevole impegno definitorio, dall’altro nulla prevedono per l’esecuzione della pena, rimasto anello debole della risposta punitiva dello Stato.

Il carcere rimane dunque l’unica risposta dello Stato al complesso problema di questi reati.

La pena deve tendere alla rieducazione del condannato (Art.27, comma 3 della Costituzione). Con la Legge 354/75 L’O.P. ribadisce quanto già dettato nella volontà del Costituente: "il principio rieducativo consistente nell’attenzione alla tutela dell’integrità psicofisica del detenuto".

Nel circuito penitenziario italiano non sono previsti interventi clinico-medici per il trattamento rieducativo e viene contemplata, invece, la possibilità di avvalersi di una pluralità di soluzioni organizzative, inclusa la differenziazione degli istituti.

Modelli organizzativi per il trattamento dei sex offenders:

1. SEZIONI PROTETTE: poste a tutela della incolumità degli stessi detenuti, ma di fatto spesso fonti di ulteriore isolamento;
2. COLLOCAMENTO ‘ALLARGATO’ in comune con altri condannati, tipologia rara e di difficile attuazione;
3. INTERNAMENTO IN O.P.G. per infermità psichica (ex art. 222 c.p.), anch’essa di limitata applicazione stante il generale orientamento psichiatrico forense che scarta, tendenzialmente, le parafilie dal novero dei disturbi psicopatologici capaci di escludere l’imputabilità (ex artt. 88 e 89 c.p).

Inoltre l’O.P. non contempla l’adozione di forme di trattamento finalizzate alla modificazione dei comportamenti (come le tecniche rieducative impiegate con i detenuti rei sessuali, di matrice angloamericana, che vanno sotto il nome di relapse prevention), ovvero di interventi mirati ad orientare le successive scelte dei soggetti a cui i medesimi vengano indirizzati coattivamente.

L’iniziativa WOLF (Working On Lessening Fear, "lavorare per diminuire la paura") si caratterizza come progetto di ricerca e scambio transnazionale sul trattamento dei condannati per reati di sfruttamento sessuale di minori e sui bisogni di formazione degli operatori penitenziari addetti al loro trattamento.

Tale iniziativa è in linea con la necessità, sottolineata dall’Unione Europea, di lavorare in una rete transnazionale.

L’esperienza del progetto WOLF, conclusasi con un Seminario finale transnazionale svoltosi a Roma – 10 /12 marzo 1999 – ha portato ad un secondo progetto, denominato FOR WOLF ("Formazione per WOLF"), incentrato sulla formazione degli operatori penitenziari impegnati nel trattamento dei delinquenti sessuali.

Due aspetti importanti che investono l’autore di reati a sfondo sessuale sono da un lato la vergogna, dall’altro l’isolamento: questo essere isolati coinvolge inevitabilmente il personale che opera nelle sezioni dedicate a questa tipologia di reati.

Lo studio For Wolf ha messo in evidenza i bisogni formativi degli operatori, che possono essere così riassunti:

1. colmare le carenze di informazione sul fenomeno dei delitti sessuali
2. superare le difficoltà di approccio con gli stessi detenuti, sia nelle interazioni individuali che in quelle di gruppo
3. attivare un processo di formazione e trattamento che sia specializzato e continuativo, incentivare le capacità di auto-formazione ed auto-verifica mediante un gruppo stabile di confronto esperienziale
4. delineare puntualmente ruoli e funzioni (formazione inter-ruolo) di ogni operatore, sostenendo l’attività di ciascuno in un’ottica di condivisione degli obiettivi
5. predisporre un sistema di verifica periodica sugli strumenti metodologici acquisiti per una efficacia costante del trattamento

Il carcere, pur nella sua difficoltà strutturale di fondi, di risorse, di mezzi, è comunque diventato per elezione il luogo più avanzato per affrontare le cosiddette "ferite sociali".

L’espiazione di una pena detentiva, non assolve al bisogno sostanziale della prevenzione della recidiva della criminalità sessuale

ABUSO SESSUALE

Si intende il coinvolgimento, in attività sessuali, di soggetti immaturi e dipendenti a cui manca la consapevolezza delle proprie azioni nonché la possibilità di scegliere.

Può manifestarsi in ambito:

1. intrafamiliare
2. extrafamiliare
3. istituzionale

Tutti possono essere ricompresi nella pedofilia, se ne ricorrono le condizioni riportate nel DSM IV-TR.

Dal punto di vista criminologico è opportuno utilizzare il termine di "child molester" per etichettare gli individui incriminati per abusi sessuali e pratiche pedo-pornografiche sui minori.

ABUSI E VIOLENZE ALL’INFANZIA

1. MALTRATTAMENTO (Fisico e/o psicologico)
2. PATOLOGIA DELLA FORNITURA DELLE CURE (incuria, discuria, ipercuria)
3. ABUSO SESSUALE (Intrafamiliare e/o extrafamiliare)

Al comportamento pedofilico possono associarsene anche altri ricompresi nelle parafilie:

• voyeurismo (osservare e spiare il bambino dal vivo, su foto o film )
• feticismo (collezionare oggetti o indumenti infantili)
• sadismo e masochismo

L’associazione aumenta la perversione, può aumentare l’eccitazione ma anche condizionarla.

Il maltrattamento, l’abuso sessuale e la pedofilia rappresentano dei fenomeni molto complessi che mettono in gioco profondi aspetti emotivi e relazionali e che coinvolgono in varia misura coloro i quali ne vengono a contatto.

Finora le risposte a livello istituzionale sono state piuttosto frammentate considerate le varie realtà, soggettive e istituzionali, coinvolte (forze dell’ordine, magistratura, scuola, famiglia, Servizi Sociali, Operatori sanitari, educatori, "punti di accoglienza").

Analisi statistica sulla popolazione pedofila detenuta

(A cura di Flavia Tagliafierro, Statistico responsabile della Sezione Statistica presso

l’Ufficio per lo Sviluppo e la Gestione del S.I.A.)

L’analisi dei dati presentati si è resa possibile grazie all’anagrafe elettronica del detenuto.

I dati fanno riferimento a 1.202 soggetti adulti presenti negli II.PP. al 18 aprile 2008.

Distribuzione per classi di età

Distribuzione per stato civile

Distribuzione per grado di istruzione

La marginalità quantitativa del fenomeno, rispetto all’universo penitenziario, non deve

sminuire l’attenzione da riservare alla problematica, anche in considerazione del rilevante allarme sociale di questa tipologia di reati.

CONCLUSIONI

Considerata la complessità del fenomeno sarebbero auspicabili iniziative "integrate":

1. Promuovere e consolidare un intervento di rete (una rete di sostegno non solo all’autore di reato, ma anche all’operatore in ambiente penitenziario e sul territorio)
2. Stimolare la cooperazione pratica tra i diversi interlocutori istituzionali
3. Migliorare le loro competenze professionali
4. Favorire gli scambi di esperienze
5. Promuovere seminari interdisciplinari

Prof. Gustavo Pietropolli Charmet — Il suicidio in carcere

Negli adolescenti e giovani adulti con una forte aspirazione suicidiaria il progetto di mettere fine alla propria vita viene generalmente da molto lontano, anche nei soggetti che hanno caratteristiche impulsive e che appaiono fortemente reattivi a traumi recenti.

Al fine di intercettare i soggetti a maggiore rischio è necessario avere la consapevolezza che il progetto suicidiario è un progetto segreto, che non ha nessun intento relazionale e che ha una configurazione fortemente vendicativa e trionfale: la carica aggressiva e vendicativa contenuta nella morte volontaria diviene l’unica forma di evasione possibile, l’unico modo in cui il detenuto possa scomparire.

La prima fase dell’intervento è quindi mirata ad aiutare gli altri operatori del carcere a effettuare una segnalazione precocissima dei segnali indicatori di una propensione al gesto suicida, cercando di orientarsi in quell’universo di autolesionismo che a volte precede e a volte protegge dal comportamento suicidiario.

Il mestiere di chi lavora nell’area del suicidio è molto difficile, anche perché si tratta di un elemento trans-nosografico e molto spesso la psicopatologia non è la causa dell’atto suicidiario, ma al contrario svolge una funzione protettiva nei confronti di esso.

Difficoltà notevoli dunque si incontrano nel tentativo di stabilire in base a quali eventi, a quali comportamenti e a quali indicatori è possibile costruire una scheda di segnalazione, sapendo inoltre che il suicidio in carcere è 18-40 volte più frequente rispetto alla popolazione normale.

La carcerazione è evidentemente un fattore di rischio suicidiario, ma per quale motivo? Si può ipotizzare che giungano in carcere una quantità enorme di soggetti che sono predisposti al suicidio, sui quali la carcerazione gioca pesantemente, slatentizzando una forte propensione che sarebbe comunque presente e che spesso si è già rivelata attraverso comportamenti autolesivi consumati fuori dal carcere, prima della detenzione. Oppure dobbiamo sospettare che sia la carcerazione a generare il comportamento suicidiario, ma attraverso quali meccanismi?

Maggiormente a rischio di suicidio sono i soggetti molto giovani detenuti per la prima volta in carcere ed il periodo più critico è la prima settimana di carcerazione.

Viene dunque spontaneo domandarsi cosa accade nel corso della prima settimana a un giovane che non è neppure condannato, quale passione umana specifica ispiri l’ideazione di un atto suicidiario che viene allestito con calma, in silenzio, lasciando tutti sbigottiti per la meticolosa preparazione che lo ha preceduto.

In alcuni casi è chiaro che la passione che ispira, anima e determina il progetto suicidiario è il senso di colpa. In altri casi è utile ipotizzare un’altra pista: alcuni ritengono infatti che il suicidio sia prevalentemente figlio della vergogna ed espressione di una umiliazione e di una mortificazione, e che la depressione — palese in questi soggetti — sia una depressione narcisistica in cui il lutto che il soggetto deve elaborare è la perdita dell’onore, della credibilità, delle relazioni e della rispettabilità sociale.

Su queste premesse potrebbe essere più facile comprendere il motivo per cui la detenzione rappresenta un fattore di rischio suicidiario. Il carcere è infatti un luogo estremamente "illuminato", dove il soggetto è veramente messo a nudo, è osservato, perde la possibilità di vivere negli interstizi, nelle zone d’ombra, negli schemi e nei ruoli sociali. Inoltre deve rispondere a un gruppo sociale fortemente investito narcisisticamente (parenti, amici, figli). Fra nudità e vergogna esiste una strettissima relazione: il soggetto perde la protezione di cui fruiva nella vita quotidiana al di fuori del carcere e viene posto sotto osservazione, denudato appunto. Nella prima settimana rimane solo, in una struttura che non consente la solitudine, perde il proprio codice di riferimento senza averne ancora imparato uno nuovo, quello che consentirà ai detenuti di vecchia data, spesso già condannati, di organizzare la loro vita in una nuova zona d’ombra, al riparo, con nuove segretezze e non sotto la luce dei riflettori.

È allora importante che l’intervento attivi attorno al soggetto una rete di sostegno narcisistico attraverso la relazione e il colloquio. Il detenuto che decide di togliersi la vita compie un’operazione in cui non solo verifica l’assenza di legame, ma ne ipotizza l’assenza anche al di fuori del carcere. Quindi un antidoto alla sofferenza, alla depressione narcisistica è qualcosa che lega, che vincola, che tiene nella relazione e nella realtà. È pertanto più utile ridurre l’apparato di controllo deputato al tentativo di evitare il suicidio, e aumentare invece la quantità di relazione. È così possibile lottare contro l’umiliazione e la mortificazione, offrire un’alternativa al tentativo di sparire come soluzione alla vergogna e la possibilità di ricomparire all’interno di una rete di relazioni significative. In tal modo può essere mitigato il bisogno di vendicarsi di ciò che profondamente viene vissuto dal soggetto come una sopraffazione e un’ingiustizia che invoca un atto eroico e trionfale, che come tale verrà vissuto da tutti quelli a cui è destinato il gesto.

È molto difficile nella quotidianità trovare una serie di condotte, di piccoli espedienti, di percorsi formativi per occuparsi del presidio e della manutenzione di una rete di attenzione pronta a rilevare il gesto, la comunicazione, per poterne approfittare, per trasformare il lugubre silenzio e il relativo benessere che precede il suicidio e che verrà poi ricordato dagli astanti come del tutto incompatibile con quanto accaduto pochi minuti dopo.

Tuttavia in questo ambito difficile è possibile ipotizzare una metodologia di intervento se si stabilisce quale sia la passione umana che costituisce il principale fattore di rischio rispetto al suicidio. E se il suicidio rappresenta il tentativo di riabilitarsi attraverso un gesto trionfale, vendicativo e al tempo stesso di sottrarsi da un dispositivo gravemente umiliante e mortificante, allora è chiaro che all’interno del carcere bisogna utilizzare tutte le risorse disponibili per alimentare questo progetto di sostegno narcisistico, per impedire che la vergogna costringa a sparire per evitare un dolore pervasivo e insopportabile.