Una visione per il futuro (1)
 
Tutte le persone, se hanno problemi di salute mentale o se pensano di soffrire di sintomi di una malattia mentale, dovrebbero cercare e poter ricevere aiuto. Le malattie mentali sono disturbi gravi e disabilitanti che colpiscono tutte le popolazioni, al di là della razze e dell’ etnia. I contesti culturali e sociali influiscono sulle malattie mentali e sulle risposte dei Servizi di salute mentale USA: le differenze stanno nella disponibilità, nella accessibilità e nella qualità dei Servizi di salute mentale per le minoranze etniche e razziali.  
La letteratura passata in rassegna evidenzia che i ricercatori nel campo della salute mentale, i politici, gli organizzatori dei servizi devono essere più attenti ai contesti sociali, ai valori culturali e alle esperienze storiche di tutti gli Americani, comprese le minoranze etniche e razziali.
Una  grave condizione di disparità fra etnie consiste nella scarsità di informazioni sui bisogni di salute mentale di molte minoranze, soprattutto perché troppo spesso la ricerca propone studi su piccoli campioni che non danno dati generalizzabili. Per questo la ricerca del Surgeon General , pur essendo quanto di meglio ci sia di disponibile, ha dovuto basarsi su dati scientifici incompleti, parziali. C’è bisogno quindi di più ricerca sul come culture, razze, etnie impattino sulla salute mentale e sulle malattie mentali, su come prevenire e trattare i disturbi mentali e sostenere, promuovere la salute mentale di tutti i gruppi  etnici.
Da questo deriva che malgrado la disponibilità di trattamenti efficaci, ci sono disparità nelle disponibilità, accessibilità, qualità dei Servizi di salute mentale per le minoranze razziali ed etniche, col risultato  che queste popolazioni sopportano il peso di enorme grado di disabilità legate alle patologie mentali.
Il Supplemento sottoscrive le raccomandazioni del Surgeon General per cui le persone dovrebbero cercare e trovare aiuto se soffrono di problemi di salute mentale o se ritengono di avere sintomi di disturbi mentali. Ma la rassegna della letteratura  ha evidenziato come ricercatori, responsabili delle politiche, organizzatori dei servizi siano poco sensibili a considerare il peso di contesti sociali, valori culturali, esperienze storiche di tutti gli Americani, minoranze etniche comprese. Un  elemento grave di disparità è dato quindi dalla scarsità di informazioni sui bisogni di salute mentale di molte minoranze etniche e razziali. Troppo spesso le migliori ricerche disponibili consistono in studi troppo limitati per poter essere  di valore generale per minoranze in grande crescita. Le ricerche riportate sono il meglio di quanto messo a disposizione dagli studi, ma costituiscono una base scientifica comunque carente.  Per far fronte alle dinamiche dell’impatto di culture, razze, etnie su salute e malattie mentali occorrono ulteriori ricerche su come prevenire e trattare  i disturbi mentali, potenziare la salute mentale in tutti i gruppi etnici e razziali.
Il Surgeon General  ha lanciato il progetto Healthy people 2010  sfida per la nazione, a far fronte alle disparità negli accessi all’assistenza sanitaria e negli esiti delle cure. Fra i 10 indicatori elencati, per la prima volta è inserito il monitoraggio del trattamento della depressione nei gruppi minoritari.
La raccomandazione è che sono necessari approcci di sanità pubblica per ridurre le disparità, un impegno nazionale, mettendo insieme settori pubblico e privato, Governi Federale, Statali, Locali, individui, comunità, fondazioni, ricercatori della salute mentale, clienti, famiglie, erogatori dei servizi; sono necessarie linee di azione per permettere di raggiungere gli obiettivi di riduzione degli ostacoli,  promozione di  opportunità di accesso ai servizi per tutti coloro che ne hanno bisogno.
Per lo sviluppo della scienza di base un ruolo centrale è assegnato al National Institute of Mental Health (NIMH) perché la ricerca è fondamentale per valutare l’efficacia degli interventi nelle minoranze etniche nei contesti clinici. È citato Women entering care, studio dei trattamenti per donne delle minoranze con depressione: ha mostrato che buoni trattamenti migliorano la salute mentale anche dei bambini.
Quanto alla psicofarmacologia bisogna mettere a punto trattamenti su misura per i pazienti: studi delle differenze nell’impatto sul metabolismo in rapporto anche a età, sesso, storia famigliare, stili  di vita, altre patologie compresenti; attenzione ai sovradosaggi  che possono comportare reazioni avverse, tossicità; mettere a punto interventi efficaci per i sottogruppi:  bambini, vecchi, persone con pluripatologie e chi vive in aree rurali. Gli interventi attenti alle culture sono più efficaci nel ridurre gli abbandoni degli utenti delle minoranze.
Necessario aumentare la ricerca per ridurre lo stigma, favorire interventi precoci con messaggi a misura delle lingue e delle culture perché si sa che stigma e ricerca di cure sono due fattori a forte base culturale.
Diagnosi
Quanto alle diagnosi, rispetto  ai Bianchi le minoranze ricevono diagnosi meno appropriate. Importanza del Glossary of the culture-bound syndromes nel DSM  e del Outline for cultural formulations. – schema della formulazione secondo le culture-  (v. DSM V).
Assolutamente scarsi sono gli studi e i progetti validati di prevenzione (per ridurre incidenza, gravità e durata dei disturbi mentali e del comportamento (depressione, disturbi della condotta, abuso di sostanze), di riduzione del rischio e sostegno alla capacità di resilienza. Un grande lavoro da fare dovrà basarsi sul rafforzamento delle risorse delle comunità per ridurre gli esiti negativi.
Gli studi sul ruolo di cultura, tazza, etnia nel campo della salute mentale riguardano il come i gruppi sociali differiscono nelle manifestazioni e nella percezione delle malattie mentali e nell’orientarsi ad avvalersi dei servizi di salute mentale e che cosa di razza ed etnia aiuta a spiegare tali differenze. Esigenza, quindi di maggiore comprensione del ruolo e del peso di fattori come acculturazione, ricerca delle cure, stigma, identità etnica, razzismo, spiritualità nella protezione del rischio di malattie mentali nelle minoranze etniche; e ancora di ricerche sulle relazioni fra condizione socio-economica, ricchezza, scolarità, contesti di vicinato, supporti sociali, religiosità, spiritualità in condizioni di salute e di malattie mentali. Anche  i fattori geografici, linguistici richiedono attenzione per mettere a punto servizi più adeguati. In aggiunta  incentivi, investimenti, rafforzamento dei servizi di sanità pubblica anche nei luoghi più remoti.
L’indicazione è di integrare i Servizi di salute mentale nell’Assistenza Primaria.
I gruppi minoritari sono diffidenti, hanno paura dei Servizi di salute mentale. Di qui priorità per politiche del governo Federale  e investimenti per Centri di salute comunitaria, anche a garantire la continuità delle cure.
Il Department of Helth Service Office of Civil Rights  deve mettere a punto una  guida per garantire a tutte le persone con scarso possesso della lingua inglese (Limited English Proficiency- LEP) l’accesso ai benefici, guida da adottare in tutte le strutture e dai gestori di strutture che ricevono finanziamenti federali. Di qui:

• Identificare e documentare i bisogni di competenze linguistiche dell’erogatore  e della popolazione dei clienti/utenti
• Rendere disponibile una gamma di possibilità di traduzioni; monitorare la qualità della lingua nei servizi, fornire materiale scritto nelle lingue altre, specie se il numero degli utenti è significativo.

Le minoranze etniche sono sovra rappresentate nelle popolazioni in carceri, collegi, senza casa, rifugiati: di qui  ricerche sulla capacità dei trattamenti a prevenire internamenti e marginalità- citato il programma del Center for mental health Services (CMHS). Lo stesso per i senza casa.
Abbassare le barriere finanziarie all’accesso ai servizi: la proposta è di ottenere la coperture dei costi come obiettivo della Nazione attraverso l’estensione della copertura pubblica dei costi dell’assistenza. Circa 43 milioni di americani  non hanno infatti alcuna assicurazione di malattia e, attualmente, 1 su 7 ha la possibilità di fruire dell’assistenza sanitaria  solo pagando di tasca propria  o usufruendo di beneficienza: molti buchi quindi per un grande numero di famiglie delle minoranze, povere, malate, rurali.
Quanto alla valutazione costi-benefici dei Servizi rispettosi delle culture, è richiesto un importante investimento  di avvio, ma ci si attende la riduzione del peso delle disabilità.
È raccomandato il coinvolgimento dei guaritori tradizionali, non remunerato dall’assicurazione, perché garantisce trattamenti efficaci di lunga durata; di sostenere la competenza linguistica dei curanti (gli investimenti sono scarsi). Operatori di comunità, operatori sanitari indigeni ecc possono supportare l’accesso  agli operatori professionali dei Servizi di salute mentale, superando le barriere linguistiche. Usare le medicine alternative o complementari: approfondire la ricerca e importanza delle collaborazioni.
Il managed care (fornitura di tutti i servizi ritenuti necessari a un costo fisso), invece, può provocare rigidità.
Occorre contrastare e sconfiggere anche con programmi di educazione pubblica vergogna, stigma, discriminazione, cause dell’evitamento dei servizi in misura più rilevante rispetto ai Bianchi; costruire fiducia nei Servizi di salute mentale sapendo che per le minoranze etniche una delle maggiori ragioni della sfiducia nei Servizi di salute mentale sta nelle esperienze passate per il  gran numero di diagnosi errate, il più rilevante pre-giudizio clinico, il minor accesso a trattamenti efficaci rispetto ai Bianchi. Le minoranze necessitano di più informazioni sull’efficacia dei trattamenti e le possibilità di ripresa dalla malattia mentale; di più qualità nei servizi loro destinati;  di trattamenti basati sull’evidenza, a misura di età, sesso, etnia e cultura della persona; di incentivi agli operatori perché si impegnino nei servizi per le minoranze ; di più qualità.
I  servizi per le minoranze devono consentire:

1. L’accesso a persone con scarsa conoscenza dell’inglese
2. Servizi rispettosi, attenti alla visione del mondo dell’utente/cliente
3. Capacità di trasmettere comprensione e rispetto.

Questo si ottiene anche con il coinvolgimento dei rappresentanti delle Comunità. Il modello di riferimento è quello della Medicina primaria che offre atmosfera famigliare, attenzione agli stili di vita su misura delle culture. Qui un ruolo centrale nella formazione degli operatori e nel sostegno alla comprensione dell’importanza delle culture lo hanno lo Stato, la Contea, le Comunità locali.
Bisogna aumentare il numero degli operatori  provenienti dalle minoranze, delle ricerche e dei ricercatori, implementare curricula e programmi delle Scuole di formazione, aumentare la presenza di esponenti delle minoranze nei Movimenti degli utenti;  ridurre povertà, violenza, razzismo, discriminazione. Le famiglie sono centrali per l’uso e il rispetto delle lingue e delle culture. Promuovendo la salute mentale nel rispetto di spiritualità, identità etnica, valori tradizionali, scolarizzazione, leadership locali, si abbassa il rischio e facilita la resilienza.
In conclusione, Mental Health: Culture, Race and Ethnicity  documenta con una evidenza stringente  come le minoranze etniche e razziali nel loro insieme sperimentino un abnorme carico di  disabilità dovuta a bisogni di salute mentale ignorati, non trattati. Nonostante i progressi nella comprensione delle cause delle malattie mentali  ed i grandi progressi  nella messa a punto di trattamenti efficaci, assai poco si conosce della salute mentale di AfroAmericani, Indiani Americani e Nativi dell’Alaska, Asiatici Americani e Isolani del pacifico, Ispanici Americani.
La nazione americana è ben lontana dall’aver eliminato le disparità fra razze ed etnie nel campo della salute mentale. Per perseguire tale obiettivo, il sistema sanitario deve valorizzare la forza e la resilienza delle famiglie americane. I cambiamenti demografici delle prossime decadi esaltano l’importanza dell’eliminazione delle differenze nel carico dei disturbi mentali e nell’accesso ai servizi: le minoranze etniche cresceranno nella popolazione generale USA e per tale ragione, la condizione della salute mentale nell’intera popolazione migliorerà col miglioramento di quella delle minoranze etniche.
È necessario espandere e migliorare i programmi per facilitare gli accessi ai servizi di salute mentale dal punto di vista culturale, linguistico e geografico. Si dovranno superare le barriere finanziarie, compresi i costi di copertura delle assicurazioni  per le cure della salute mentale. Si dovranno sviluppare programmi per accrescere la coscienza pubblica del problema delle malattie  mentali  e della disponibilità di trattamenti efficaci nelle minoranze etniche, così come gli sforzi per superare vergogna, stigma, discriminazioni e sfiducia. È tempo  per riprogrammare e reindirizzare l’uso delle risorse a favore di servizi di salute mentale per le minoranze etniche e razziali, basati sulle evidenze, rispettosi delle culture, affidabili, specie nei contesti dove chi ha maggiori bisogni  è attualmente seguito: prigioni, alloggi protetti  per senza casa, istituti per minori.
Le linee-guida e i programmi standard di servizi che siano culturalmente competenti , se riconosciuti efficaci per le minoranze dopo essere stati sottoposti a rigorose ricerche e verifiche, dovrebbero essere adottati diffusamente e fedelmente rispettati.
Nel XXI secolo, nella costruzione delle capacità di formazione e  guida delle comunità è fondamentale  andare incontro ai bisogni delle minoranze.  Laddove  esistano scarti, divari nei dati basati sull’evidenza circa prevalenza, percezione, decorso, riscontri e trattamenti delle malattie mentali, gli operatori .uno per uno, devono essere addestrati e sostenuti nel portare a termine programmi di ricerca sistematici.  Dove sia evidente la scarsità di servizi accessibili, sia gli operatori e gli amministratori   generalisti che quelli bilingui-biculturali devono imparare  a costruire  sistemi di cura rispettosi delle culture e basati sull’evidenza. Laddove vi sia carenza di leadership nei pazienti e nei gruppi famigliari, l’appoggio agli sforzi della politica potrà aiutare a dar forza alle voci delle minoranze. L’assunzione di responsabilità nel perseguire il progresso e dar vita a servizi  all’altezza dei bisogni, riuscirà a ridurre le disparità nei servizi di assistenza sanitaria e salute mentale.
Report pubblici  potranno fornire buone opportunità  per misurare i successi, valutare i necessari cambiamenti di direzione: occuparsi delle disuguaglianze nella salute mentale è la cosa giusta da fare per tutti gli Americani. I disturbi e le sofferenze mentali possono essere interpretati a più livelli: dagli approcci delle neuroscienze alla conoscenza del mondo interiore dei pazienti e di quello delle loro famiglie: le psicosi possono essere intese come esito di cattivo funzionamento dei neurotrasmettitori così come di profondi crolli personali, in ogni caso  è fondamentale riuscire ad accedere ai mondi dei pazienti e delle loro famiglie.
Nota di commento
Mi sono soffermato a lungo sul Rapporto del Surgeon General  perché lo ritengo  un documento di straordinaria importanza che, senza ignorare gli approcci specialistici della psichiatria medica (fa ripetutamente riferimento al DSM in uso nel suo tempo, all’importanza degli psicofarmaci, alla disponibilità di trattamenti efficaci) argomenta, affronta la questione della salute mentale (e del diritto alla salute mentale)  delle minoranza etniche statunitensi  dal punto di vista della sanità pubblica. Ossia non si accontenta dei dati ufficiali del numero delle donne e degli uomini, con le relative diagnosi, delle minoranze etniche registrati come pazienti psichiatrici nei servizi, nei manicomi, nelle carceri, ma pretende, vuole fare luce su quanta sofferenza, quanta patologia di queste popolazioni non arrivi ai servizi sanitari, riconoscendo che esistono e sono usati anche i canali delle terapie della spiritualità e di quelle complementari. Il tutto dentro una drammatica, profonda, enorme condizione di stigmatizzazione e di auto-stigmatizzazione.
La sanità italiana dispone dal 1978 del Servizio sanitario nazionale in cui rientrano i Servizi di salute mentale, che, in nome dell’aziendalismo, nei decenni hanno ridotto sempre più le relazioni con le comunità, i servizi sanitari locali e i governi locali. È utile e urgente che, i nostri Dipartimenti di salute mentale recuperino tali radici territoriali, per scoprire, magari,  che anche la nostra è diventata una società multietnica e che anche da noi, c’è da affrontare, studiare, riconoscere l’esistenza dei drammatici problemi evidenziati negli Stati Uniti dal grande lavoro per la salute mentale condotto da  un non-psichiatra: David Satcher, Surgeon General.
 
Luigi Benevelli
 
Mantova, 1 settembre 2021