18 agosto.
Il cicalino del cordless suona alle ore una e trenta. Pronto soccorso, pz schizofrenico, agitato, con i carabinieri. Mi alzo, mi ero appoggiato da poco. Di notte lo senti come la mamma sente il pianto del bambino. Una sciacquata di faccia. Il camice lasciato sulla sedia con la delusa speranza di riprenderlo al mattino. Timbro, penna, chiavi, lampadina tascabile. Chiamata agli infermieri in medicheria. Due di loro si fanno avanti nell’ombra del corridoio. Altri due preparano il letto per il nuovo ricovero.
Si parte. Si attraversa a piedi il lungo cortile che separa l’ SPDC dal corpo dell’ospedale. L’aria è afosa. Non piove e non rinfresca. Di notte le acque del vicino Averno sembrano smuovere la melma, come se creature ctonie danzassero sotto i resti del tempio di Apollo. Troviamo aperta la porticina che accede al PS. Il solito homeless che, immobile come un morto, dorme su una lettiga. Gente accampata fuori la rianimazione. Capannelli concitati nel corridoietto del PS. Scene di ordinaria sanità italiana. Il nostro paziente è disteso sull’ultima lettiga, ultimo box. Scostiamo i pesanti tendoni verdi, fragili residui di inesistente privacy. I carabinieri sono andati via. Hanno già fatto prelievo e tracciato. E’ agitato. Lo sguardo acceso, di un azzurro cristallino. Parla l’italiano scandito degli stranieri. E’ nato in Russia a san Pietroburgo. In Italia dall’età di 11 anni. Ha scagliato la sedia contro la madre adottiva, che si era rifiutata al rito serale : scrivere, sotto dettatura, il suo romanzo infinito. A tema horror o eros. C’è un cognato che lo veglia, un ragazzone infastidito che ha fretta. E’ quello che ha sposato la sorella, russa anch’ella, affidata insieme a lui all’epoca. Lo convinciamo a farsi praticare un sedativo. Intanto mentre gli infermieri lo intrattengono, scambio alcune battute con la madre. E’ stanca, il marito l’ha lasciata, non risponde al telefono, non si sa dove stia in vacanza. Il ragazzo manifesta disagio da alcuni anni. E’ seguito da una clinica privata convenzionata, assume già una terapia. Mai passato per il territorio. Lo induciamo a seguirci verso il reparto, badando bene che non incroci la madre. Attraversiamo lo spazio aperto che abbiamo fatto all’andata, io lui, un infermiere del reparto e il cognato. Gli chiedo se ha letto i grandi romanzieri russi, Checov, Dostoevski, Tolstoi, visto che gli piace così scrivere. Mi risponde di no. Rimango deluso. Fortunatamente non fugge. Ancora non ha capito che dovrà ricoverarsi. Una volta dentro, il cognato si liquefa. Realizza che deve essere ricoverato, tenta di guadagnare l’uscita, che avevo fatto chiudere alle nostre spalle. Gi offro una bottiglia d’acqua. Anna porta avanti la trattativa con dolcezza, io con più fermezza. Antonio è pronto ad intervenire. Poi accetta di entrare. Sembra fatta. Non ho ben capito quale o quali siano i problemi di questo ragazzo. Domani si vedrà.
La notte continua.
Proprio in quel momento il cicalino bussa sinistramente di nuovo. Stessa collega del PS. Altro paziente, psicotico in trattamento, condotto dal 118. Si sono fatte le due e trenta. La notte se ne sta andando. Il nostro nuovo ospite si chiama Mario, un omosessuale grassoccio e calvo, angosciato da morire. Ha sentito provenire una tremenda puzza di droga dal corpo della sorella, l’ha colpita con un’asta sul volto, ferendole il naso. La sorella è presso di lui. Comunque è presso di lui. Non hanno più genitori. Vivono insieme. Evidentemente lei si prende cura di lui. E’ seguito da vari anni con dell’aloperidolo a gocce da uno dei due policlinici universitari. Anche lui mai passato per il territorio. L’inquilino del terzo piano..la sua voce gli rimbomba nella testa..dice a tutti che lui è frocio. Accetta la terapia e ci segue. Si sono fatte quasi le quattro. Credevo che dopo ferragosto le notti fossero più calme. Questa è la follia che eslpode a fine estate, quella che ha tenuto tenuto tenuto. E’ l’SPDC che, alla fine, la intercetta. E’ il medico psichiatra di guardia che si trova, dall’una alle quattro, a dare una risposta a situazioni che si sono costruite nel tempo e che, non si capisce per quale crogiuolo sinistro e catastrofico di elementi, sembrano, improvvisamente, precipitare. Sembrano, queste situazioni che hanno preso tutto il tempo, adesso non avere più tempo. Sono in fondo, questi due casi, entrambi delle situazioni croniche. Eppure pongono improvvisamente un’emergenza, anelando ad una risoluzione, calamitano l’ospedale come risposta medicale ad una malattia mentale serpiginosa, che non sa trovare altro luogo, altro tempo, altro mondo, altro spazio.
Dov’è quella capillarità di intervento reclamata dalla 180? In fondo queste persone, in questi anni, pur evitando i Servizi, non hanno evitato una medicalizzazione ambulatoriale, che tuttavia non le ha soddisfatte. Quale risposta sto dando, stanotte? Il camice, l’ascolto, il ricovero, la sedazione, eventualmente la contenzione. 118 e forze dell’ordine fanno da vettori. Domani seguirà il TSO. Che cosa è cambiato? Perché, a questo punto, non ospedalizzarli subito e orientare la diagnosi da li? Perché hanno chiuso i Centri crisi a 24 ore presso i CSM? Ho l’impressione che oggi tutti i percorsi passino, presto o tardi, per l’ SPDC.
La sezione ospedaliera, che di questa psichiatria riformata doveva essere l’ultima spiaggia, diventa adesso la prima linea. Anni fa eravamo quelli che raccoglievano i casi sfugiti alle maglie del territorio. Adesso, che il territorio è smagliato, siamo la prima linea. Mutatis mutandis siamo noi sempre quelli. Offriamo un manicomio breve, più indolore possibile. Un manicomio precario e reversibile. Un bagno psicofarmacologico. Un paio di settimane di decongestione alle famiglie lasciate sole. Ma anche ripetibile. I parenti si rilassano, quando il paziente è nelle nostre mani, quando ce lo portiamo, i familiari che dovevano essere sostenuti, psicoeducati, supportati. I familiari sono soli.
In reparto, intanto, la Tianella ha lasciato una scia di cacca lungo il corridoio, ha praticamente camminato cagando all’impiedi, e gli infermieri, tra mille imprecazioni si sono industriati a pulire la via lattea.
Benchè abbiamo un ampio cortile aperto, nel reparto il puzzo si spande. E il Pippo si è urinato addosso, bagnando anche lenzuolo e materasso. Questa clinica è fatta di sangue sudore merda, diceva il maestro Arnaldo Ballerini. E di piscio. Aggiungo. Mentre Anna l’infermiera si lamenta, le ricordo l’odore del manicomio. Lei, come me, ci ha fatto un passaggio. La puzza indelebile che aveva quello stige, che rimaneva sui panni e sulla pelle. Adesso stiamo meglio. Ma la sostanza non cambia. Le famiglie ci consegnano disperate i pazienti. E non vorrebbero prenderseli più. I ricoveri di giorno sono rari. Ormai la partita si svolge di notte. 118 e forze dell’ordine sono la via breve al ricovero, che si è sempre cercato di evitare. I nostri nuovi interlocutori. La notte non è ancora finita.
“Sentinella, quanto è lunga la notte?”
Ore 4.30. cicalino.
Uomo di quasi sessant’anni, con moglie inglese, affetto da Parkinson complicato, con allucinazioni e tentato suicidio. La collega ha tentato di inviarli in neurologia di altro nosocomio, visto che noi non ce l’abbiamo. La moglie asserisce che non si muoverà da qui, che vuole una risposta. Stavolta vado solo. Mi chiedo perché, alla fine della notte, l’angoscia sferra il suo ultimo colpo. Prima che il sole si levi a cancellare ogni affanno. E’ un signore provato dalla sofferenza. Guardo le sue prescrizioni. Assume un quantitativo impressionante di levodopa. Dice che l’effetto finisce prima di tre ore. La moglie annuisce. Verifico il tono muscolare. Parliamo. La collega del PS rimane da presso. E’ incuriosita. Faccio praticare un fiala di En 5 mg. Intanto gli preparo una prescrizione con della quetiapina e gli spiego che necessita di osservazione e monitoraggio neurologico in reparto universitario. Discuto con lui della dopamina. La molecola del movimento, ma anche la molecola del reward, del wanting, del liking, del learning. Annuisce, mi fa eco sussurrando ..il sesso, il gioco…, è lui che pronuncia la parola magica : addictive. Lo invito pertanto a rispettare le prescrizioni. Adesso è più disteso, mi dice che ha ricevuto attenzione..anche la moglie appare più tranquilla. Dico alla collega che porta sfiga. Mi risponde che da me non lo accetta. Che io, come psichiatra, per lei, rappresento l’ultimo baluardo della ragione.
Esco..il cielo schiarisce.
Mi fermo per una sigaretta con il collega internista di guardia. Si parla del più e del meno. Delle vacanze. Di quanto De Luca non stia facendo nulla di concreto per la sanità in Campania. Di quanto noi siamo schiacciati. Del perché non ce ne siamo andati via. Mi parla delle sue specializzazioni e del suo dottorato. Mi sorprendo del suo curriculum. Evito di parlargli dei miei titoli. A quest’ora, comunque, entrambi saremmo primari alla Charitè di Berlino. Di quanto amiamo questo paese che odiamo. Torno che schiarisce : è l’alba, i getti d’irrigazione sono attivi nei prati ben curati dell’ospedale, meglio curati della galleria degli orrori del PS.
La notte è liquidata tutta nel lavandino del PS. E’ l’ora del caffè alla macchinetta. 40 centesimi. Un liquido scuro, caldo, lungo e dolce in un bicchiere bombato di plastica marrone. E andata così. Stanotte è andata così.
Tra qualche ora sarò in viaggio verso il nord, e domattina sarò perso nella bruma delle foreste dell’appennino tosco emiliano.
Mi chiedo come ha a che fare quello che ho vissuto stanotte con il concetto di Salute mentale.
Mi chiedo se la psichiatria di emergenza non sia completamente tutta un’altra cosa, separata da tutto il resto. Soprattutto dai discorsi che ancora si fanno sulla Salute mentale.
Mi chiedo perché l’acuzie precipita, se c’è un modo di dare attenzione a chi precipita che possa prevedere anche una continuità.
Mi chiedo perché in nessun convegno si parla mai di che cosa è e di come si tratta l’emergenza psichiatrica, ma soprattutto di come si può costruire un discorso a partire dall’emergenza.
Mi chiedo se la mia vita debba continuare ad essere una costellazioni di questi incontri assoluti, senza domani, come gli acts sans lendemain di Minkowski. Se non c’è un autismo anche in questo.
Penso a Bruno Callieri, ad Arnaldo Ballerini. Mi mancano ogni volta di più.
Che mi rimane di questi incontri al termine della notte, di questi lampi? Di questi frammenti?
Che io e questi esseri umani ci portiamo dentro. Lo sanno gli specializzandi che cosa gli accadrà nelle notti di guardia?
C’è qualcosa o qualcuno che li prepara ad essere questi medici indefiniti, che passano dalla contenzione all’ascolto, dal funambolismo farmacologico alla percezione atmosferica delle situazioni?
Ho ancora un’altra notte stasera.
Devo riposare un po’.
E poi pormi, come un fanciullo sulla riva del mare, ad attendere i messaggi nelle bottiglie.
Ringrazio indistintamente i
Ringrazio indistintamente i tanti colleghi, conosciuti o sconosciuti, che leggendo questo cablogramma mi hanno inviato segnali di forte affetto e solidarietà, dedicando a tutti alcuni indimenticabili versi di Francesco De Gregori, e invitandovi a scrivere, a commentare, a dare la vostra posizione, a raccontare l’incrocio delle esistenze, gli incontri ravvicinati del terzo tipo, le speranze, i fallimenti, le illusioni. Questa rubrica che Bollorino ci ha donato può diventare il nostro respiro più autentico.
“La Storia siamo noi/Nessuno si senta offeso/Siamo noi questo prato di aghi sotto il cielo
La Storia siamo noi/Attenzione/Nessuno si senta escluso./La Storia siamo noi/Siamo noi queste onde nel mare/
Questo rumore che rompe il silenzio/Questo silenzio così dura da raccontare./La Storia siamo noi/Siamo noi che scriviamo le lettere/Siamo noi che abbiamo tutto da vincere/O tutto da perdere…..
Di Petta fa pensare. Certe
Di Petta fa pensare. Certe esperienze sembrano romanzesche. Ora si possono scrivere e meditare. Meditiamo alla storia non più recente dell’apertura dei manicomi. La psichiatria si sta approssimando alla vita. Prima di Basaglia certi eventi non si dovevano affrontare. La comune follia era tenuta a distanza dalla vita. L’approccio fenomenologico sembra adatto ad affrontare queste nuove contingenze, essendo innervato da una valida spinta vitalistica. Io faccio tutt’altro mestiere. Lavoro nel tranquillo studio di psicanalisi, ma vi assicuro che anche lì si vivono tragedie non meno intense e complesse di quelle esposte con vera incisività letteraria da Di Petta. Anche lì si vivono complicate storie collettive a partire dalla recita del singolo, ma sono per lo più sotto traccia o fantasmatiche, come diciamo nelle nostre scuole. A saperle raccontare…
Ringrazio il collega
Ringrazio il collega Sciacchitano, poichè il suo intervento rappresenta, da un lato, il riconoscimento all’approccio fenomenologico di essere un utile dispositivo di contatto con l’emergente dal mondo della vita, da un altro lato esso accorcia la distanza, a volte incolmabile, tra la drammaticità dell’acuzie psichiatrica e la tranquilla regolarità del setting privato. Si può rimanere freddi di fronte ad una catastrofe, e coinvogersi di fronte ad una vita che goccia a goccia, silenziosamente, sta sparendo. Certamente siamo, noi clinici, dei sismografi fini. E necessrio aggiornare l’immagine dell’uomo, dopo quella meccanico-idraulica e quella biopsicosociale, forse il paziente 2.0 dobbiamo leggerlo con nuovi occhi. Da questo punto di vista abbiamo bisogno di tutti. ovvero di tutti coloro che ogni giorno si incontrano con qualcuno. Chi incontrano, cosa incontrano? ci crediamo ancora nelle categorie nosografiche? che cosa i nostri occhi vedono e le nostre mani toccano? Se il linguaggio psi non basta, allora usiamone un altro. Purchè sia vicino alla cosa che vediamo : alle persone che ci chiedono aiuto.
Il testo di Di Petta tocca
Il testo di Di Petta tocca alcune questioni centrali di cui nota giustamente che non si riesce a parlare ed ancora di più a scrivere.
Mi colpisce molto che una serie di modifiche radicali recenti nella organizzazione della salute mentale (basti pensare alla questione della chiusura degli OPG, ma potremmo anche riferirci all’appannamento della salute mentale nella riorganizzazione delle aziende sanitarie in atto un po’ ovunque) sia circondata da un inquietante silenzio degli psichiatri. Così come mi colpisce che l’unico luogo che ospiti un dibattito sulla chiusura degli Opg o questioni come la posizione di garanzia sia Psicoterapia e Scienze Umane. Merito e lungimiranza di Galli, Migone e Bolko … Ma il resto della cultura psichiatrica italiana (mi imbarazza ormai scrivere questi termini) dove è, di cosa si occupa?
Di Petta pone varie questioni che mi permetto di interpretare e di raggruppare in modo personale ed arbitrario in due punti essenziali.
Il primo è: c’è qualcosa all’interno del modello di psichiatria di comunità che non stiamo applicando correttamente? Certo, sì, mancano le risorse …
Ma quelle che abbiamo le stiamo utilizzando al meglio? Equilibriamo effettivamente le risorse fra i vari momenti? Basta spostare (è la mia esperienza) risorse dall’Ospedale al Territorio per ottenere meno accessi al PS per i pazienti conosciuti, meno ricoveri e meno ri-ricoveri. Siamo sicuri che gli infermieri esprimano davvero quello che possono essere in grado di fare o costruiamo servizi basati in modo impossibile sui medici? Sviluppiamo quello che si sa su quello che funziona o rimaniamo prigionieri di quello che ci sembrava che funzionasse e che coltiviamo perché più sintonico con la nostra storia e la nostra tradizione?
E la parcellizzazione del lavoro in strutture specializzate dedicate a singoli momenti o patologie, illudendosi con questa frammentazione di costruire una qualche specializzazione ha davvero senso? Si è tentato di sopperire ad una generalità che era diventata genericità, costruendo frammentazioni che prendono per reali nosografie che non corrispondono ad oggetti naturali e momenti che appartengono solo ad un nostro bisogno organizzatore. Ha senso fare ambulatori specializzate per le patologie quando la comorbilità è la norma? Ha senso la divisione come operatività, personale e luoghi fra terapia e riabilitazione? E’ una parcellizzazione del pensiero che forse moltiplica solo le risorse necessarie, costringe ad improbabili integrazioni che richiedono più tempo degli interventi, appiattiscono le competenze ed il bisogno di sapere.
Quel che peggio costruiscono una idea frammentata e reificata dei problemi di una persona negli operatori e negli stessi pazienti.
Quanti di noi hanno il coraggio di andare a misurare per quel che è possibile cosa effettivamente facciamo e che cosa otteniamo?
La seconda questione è più generale.
Il primo aspetto forse è che non abbiamo chiaro fra di noi cosa significhi occuparsi di salute mentale. Tutto può avere a che fare con la salute mentale … questo significa che dobbiamo occuparci di tutto? Ho smesso di tracciare confini sulla base di una idea teorica di cosa sia l’ambito operativo della psichiatria e molto più semplicemente mi domando cosa significhi il nostro occuparsi di problemi per i quali non abbiamo strumenti, perché strumenti efficaci in quell’ambito non si conoscono.
Ad occuparsi di problemi per i quali non abbiamo strumenti o conoscenze facciamo davvero l’interesse delle persone?
Penso sempre più spesso che in queste situazioni, che non sono poche, i nostri sono puri interventi palliativi che nella migliore delle ipotesi consistono in assistere a vicende per le quali magari potevano essere costruite soluzioni migliori altrove e nella peggiore in dover intervenire a colpi di contenzione e segregazione.
Sono sempre colpito quando i magistrati, su parere dei periti, affidano ai servizi o inseriscono in Comunità pazienti la cui violenza non è strettamente connessa ad acuzie psicotiche o con disturbo antisociale. Non posso che domandarmi che cura sia una cura cronica contro volontà e su che strumenti effettivi possa contare. Vado sulla Cochrane Library e trovo il vuoto … Non sarà che si riducono ad un tentativo approssimato di contenimento farmacologico che conta molto sui muri della Comunità?
Ed ancora più generale: il modello di psichiatria di comunità ha creato infinite cose positive, ma non ha estinto la cronicità e talvolta una cronicità su cui la riabilitazione la terapia non agisce. Cosa abbiamo per questi pazienti? Non sarà che spesso le strutture residenziali da riabilitative diventano puri contenitori forse un po’ più etici, ma non so poi quanto, del manicomio? Abbiamo il coraggio di domandarcelo sul serio? Sono molto turbato quando leggo analisi che mettono in dubbio che dalla epoca del manicomio vi sia stato un reale miglioramento nella prognosi e mi dico che non può essere in questi termini e che la chiusura è stata una conquista.
Ma comunque c’è qualcosa che non ha funzionato e che Di Petta ritrova nelle sue notti di guardia.
E’ proprio vero, non se ne parla, è più rassicurante parlare dei recettori della dopamina …
Ringrazio Andrea Angelozzi
Ringrazio Andrea Angelozzi perchè il suo inquadramento contestuale toglie a queste esperienze il velo dell’intimismo e le restituisce ad una storia, che è quella della psichiatria italiana. Una storia giovanissima, nella giovane storia della psichiatria europea. Una psichiatria che si emancipa con slancio dalla neurologia e dalla rete dei manicomi provinciali nella cerniera tra gli anni Settanta e gli anni Ottanta del secolo scorso. E’ di questa psichiatria che Angelozzi parla, ponendo al centro della questione tematiche che sembrano quasi interdette, come la crisi acuta o l’andamento cronico di alcuni percorsi psicopatologici. La necessità di guardare cosa funziona, prima che al modello che abbiamo in testa, e di chiederci se la figura dell’infermiere non può fare un passo avanti nella gestione di certi percorsi, anche in maniera decisamente più autonoma dalla presenza o meno di medici psichiatri, rappresentano secondo me due tra le direzioni più ricche di possibilità. Abbiamo veramente aiutato i nostri infermieri a venire fuori dalla matrice generalista e a diventare consapevoli del grande ruolo che essi, a volte più di noi, svolgono in tutti i momenti della vicenda psichiatrica? Il patrimonio di esperienze che abbiamo accumulato in questi anni non può non essere un laboratorio di riflessione con ricadute estremamente pratiche, che però partano, secondo me, da un necessario riposizionamento clinico e psicopatologico (in senso fenomenologico) del paziente nel suo contesto di esistenza. Questo comporta molta umiltà da parte nostra, ma la clinica psichiatrica, a ponte tra il romanzo di una vita e il vallo tra le sinapsi, forse può ridiventare, proprio in quanto instabile sul confine, un centro forte di rinucleazione di percorsi, di identità e di Servizi. In un mondo che non ci aspetterà, per eliminarci del tutto o per riconvertirci in anestesisti della mente o in gendarmi del comportamento.
il contributo di Gilberto ha
il contributo di Gilberto ha superato oggi le 10000 letture un grande risultato a cui sarebbe bello si affiancasse un grande dibattito. Il commento di Andrea Angelozzi è lucido e puntuale speraimo che altri vogliano seguire il suo esempio
Il racconto di Di Petta è per
Il racconto di Di Petta è per noi psichiatri un prezioso contributo, capace di trasmetterci il dolce di un impegno intellettuale e l’amaro del dramma della sofferenza. Che è anche, Gilberto vuole portarci lì, sofferenza nell’operare in un contesto lavorativo dove talvolta mancano i necessari presupposti organizzativi (quando va bene), vedi la latitanza del territorio e la sua disconnessione con le strutture di degenza; o addirittura mancano alcuni presupposti conoscitivi ed etici. Così il “viaggio al termine della psichiatria”, porta finalmente alla realizzazione di un incontro con lo psicotico solo laddove necessariamente può venire raccolto da una società e da una organizzazione sanitaria manchevoli. L’ospedale in questo caso è il termine di una psichiatria terminale. I primi due casi del racconto si riferiscono infatti ad utenti “mai passati per il territorio”; dove un territorio inefficiente dà modo alla malattia di “prendersi tutto il tempo “e quindi “non avere più tempo”. Nella leopardizzazione dell’organizzazione dell’assistenza in Italia ci sta che alcuni distretti siano più funzionanti di altri, alcuni dipartimenti più “muniti” di personale e di risorse, come di formazione e di cultura; altri meno. Alcuni affatto. Provare a sondare i motivi di una tale varietà di panorami porta ad affrontare temi di natura politica e organizzativa molto vasti. Da clinici, da specialisti che vogliono dirsi esperti di psicosi in quanto orecchianti di psicopatologia, proviamo a riconsiderare il fenomeno psicotico (pensiamo agli esordi, alla schizofrenia, alle psicosi affettive ….) quale fatto che non sempre da modo di essere anticipato e prevenuto. Spesso il decorso della psicosi è drammatico (Wyrsch citava un rapporto di 1:3 tra esordi schizofrenici lenti ed esordi acuti) e non sempre il precetto minkowskiano della predeterminazione del fenomeno psicopatologico è attuabile: ha ragione Gilberto, bisognerebbe parlare di più delle acuzie, la cui emergenza sorprende spesso il clinico. A questi non basta conoscere una stadiazione per staging dei fatti prodromici per tamponarne la drammaticità. Di Petta si chiede se la clinica che rincorre in affannato ritardo l’emergenza sia attinente al concetto di sanità mentale. Penso di sì, anche quella è sanità mentale. Tuttavia il cablogramma insiste sulla cecità dell’assistenza territoriale. Al netto di incompetenze manageriali, inadempienze amministrative o ristrettezze economiche, si vorrebbe una organizzazione dipartimentale e quindi territoriale più capace di fare assistenza quando sappia concettualizzare meglio la malattia (per es. quella cosa che definiamo tuttora schizofrenia: cui siamo tenuti a riconoscerne lo sviluppo processuale): abbiamo bisogno di nuovi modelli di psicosi. Il dipartimento dovrebbe quindi saper proporre coerenti modelli di intervento differenziato. Tra questi proviamo ad elencarne alcuni. 1) una degenza sufficientemente lunga che sia in grado di preparare paziente ed entourage alla remissione, al rapporto con il nuovo sistema di cura, dare elementi psicoeducativi, coltivare l’inizio di una alleanza con figure di riferimento dell’equipe territoriale; 2) una presa in carico molto forte con il centro di salute mentale (o CPS) attuabile per esempio sul modello integrato dell’intervento precoce per le psicosi; 3) una analisi puntualissima di compliance e resistenza al trattamento farmacologico; 4) un relazione terapeutica con il curante che sia fondata sul dato psicopatologico; 4) l’attuazione di protocolli psicoeducativi per familiari; 5) adozioni di programmi riabilitativi precoci o l’individuazione di percorsi di assistenza comunitaria. Temo che questo per molti dipartimenti possa essere solo un provocatorio elenco di sogni. Rimane che l’intervento debba necessariamente essere pensato ed attuato nel servizio pubblico e che questi abbia una sufficiente articolazione di strutture e conseguente interconnessione funzionale stretta tra le stesse per tentare di approcciare la cura delle psicosi.
Ringrazio con il cuore
Ringrazio con il cuore Giorgio Castignoli per il tempo che ha dedicato all’attenta lettura di questo racconto, e per l’articolazione di una risposta coerente, che potrebbe diventare il “Manuale” di riorganizzazione della Salute Mentale centrata sul territorio. Io non sono esperto e appassionato di organizzazioni. Pertanto provo ad enfatizzare la seconda parte dell’intervento di Giorgio: un nuovo concetto di disturbo mentale. Sento che questo è cruciale e che l’organizzazione (operari) possa essere la conseguenza (sequitur) di un nuovo modo di porsi di fronte al disturbo mentale (esse) [operari sequitur esse]. In questi giorni sfogliavo il vecchio trattato Tanzi-Lugaro. Lo avevo trovato mesi fa su Amazon. Sono riuscito a farlo rilegare con materiali consoni all’epoca (1914), cioè pelle e pergamena, e mentre prendevo un caffè al Gambrinus (coevo al testo), lo sfogliavo. La mia sorpresa è stata constatare che di quasi mille pagine del testo, la schizofrenia o demenza precoce ne occupa solo venti. Mi sono sbigottito. Quella che per noi è la malattia mentale par excellence, per uno psichiatra di 100 anni fa era un fatto del tutto marginale. Il trattato è occupato, a parte le sezioni istologiche e fisiopatologiche, da pellagre, tiroidi, scorbuti, imbecilli, cretini, luetici, e cerebropatici infantili di varia congerie. Un altro testo che ho reperito fortuitamente su una bancarella a Portalba, ha un titolo sconcertante. Si chiama : Le mostruosità dello spirito. Scritto da un tale direttore del Manicomio di Girifalco, tra gli anni Venti e gli anni Trenta del secolo scorso. Questo titolo, Le mostruosità dello spirito, mi sconcerta. Si parla di bugiardi, di delinquenti nati, di genialità e altre cose amene. Poi la mia mente fa un salto: Basaglia, seconda metà del secolo scorso. Rottamazione degli asili. Riappropriazione della schizofrenia o delle psicosi cosiddette funzionali. Restituzione al mittente di tutte le altre “mostruosità” e capillarizzazione territoriale. Il letto, simbolo della clinica (da clinomai=stare distesi), si riduce all’ultima spiaggia. Primo quarto del nuovo secolo: che succede? Siamo sicuri che che gli psicotici sono ancora il nostro “target”.? E a tutta la marea di ritorno che diciamo? Che non siamo competenti? Che ne hanno fatto le altre branche specialistiche di tutte le ottocento pagine del Tanzi e Lugaro? Certo, alcune patologia infettive e nutrizionali non sono più in primo piano. Ma i disturbi del comportamento degli adolescenti e degli anziani? l’epidemai di sintomi psicotici tra i poliabusatori di nuove droghe? Per quanto il territorio funzioni, un territorio normato sulle psicosi funzionali non può non andare in difficoltà. Soprattutto se continua a smistare di giorno coe che di notte rientreranno per la finestra, cioè per il PS. E lo psichiatra di emergenza (spesso in SPDC), non può che essere come il bambino sulla riva del mare che, come racconta Agostino di Ippona, tenta di riempire con secchiello la buca (SPDC) con tutta l’acqua del mare. Occorre una nuova concettualizzazione del disturbo mentale. Occorre che noi psichiatri, affascinati dai DOC, dai DAP, dai DCA…., ritroviamo una prospettiva coerente. Occorre adesso capire tra quelli che eravamo (gli alienisti alla Tanzi e Lugaro), quelli che volevamo essere (i bio-psico-socio psichiatri della seconda metà del secolo scorso), oggi chi vogliamo essere. Se, da una parte, il mare è troppo grande per noi, da un’altra parte DOC, DAP e DCA non rappresentano la domanda che oggi il mondo ci pone. Siamo eredi di un sapere ormai stratificato, ma siamo anche sentinelle di un confine che si sposta, equilibristi, strabici dei metodi, medici e interlocutori che posseggono un linguaggio. l’idea di ripartire dall’acuzie mi sembra buona. L’acuzie come possibilità di riprendere in mano i fili e di ricostruire percorsi. Non di macinare la carne e di ficcarla nei budelli che abbiamo. Questo è stato il manicomio. Volevamo essere diversi….