Autori: Ferrigno G., Penati S., Guida S., Fravega R., Nikolaidou E., Presta A., Prestia D., Puppo S., D’Orta I., Marcenaro M.

Epidemiologia

I Disturbi dell’Umore insorgono spesso per la prima volta in adolescenza e hanno notevoli ripercussioni sul funzionamento sociale e scolastico del giovane paziente che rischia di non poter utilizzare cio’ che l’ambiente offre in termini evolutivi. Da cio’ si deduce la necessita’ di un intervento terapeutico appropriato all’eta’, che sia tempestivo ed efficace.

La prevalenza del Disturbo Bipolare negli adolescenti e’ dell’ 1‰, ma con un ulteriore 5‰ sottosoglia con compromissione funzionale (Lewinshon et al 1995).

Il 10% dei Disturbi Bipolari esordisce prima dei 12 anni ed un 20% tra i 12 e i 18 anni.

Spesso nella storia infantile del paziente si riscontra un Disturbo da Deficit dell’Attenzione e Iperattivita’ non sempre diagnosticato, scarsa flessibilita’ e capacita’ di adattamento. Nel periodo puberale, soprattutto nei maschi, abuso alcolico e di sostanze.

Il funzionamento premorboso dei soggetti che andranno incontro ad un disturbo affettivo e’ stato meno studiato degli antecedenti psicocomportamentali della Schizofrenia. Inoltre i pazienti possono presentare nella fase prodromica o nella fase iniziale della malattia caratteristiche comuni con altre patologie gravi come la Schizofrenia. Contrariamente alla quantita’ di letteratura sui prodromi nella Schizofrenia, ancora poco e’ stato scritto circa le caratteristiche prodromiche delle psicosi affettive. La prevalenza e l’incidenza dei Disturbi Bipolari tendono ad essere sottostimate e inoltre soprattutto nel sesso femminile, l’esordio e’ rappresentato spesso da un episodio depressivo e quindi le caratteristiche di bipolarita’ possono non essere rilevate al momento della prima valutazione del paziente.

Il Disturbo dell’Umore inizia frequentemente negli adolescenti con quadri depressivi a volte sfumati o ipomaniacali sub-clinici o con manifestazioni di tipo antisociale o borderline. L’eta’ di esordio del Disturbo Bipolare tende ad essere piu’ precoce rispetto alla Depressione Maggiore. La fascia d’eta’ in cui sembra maggiore il rischio di sviluppare un Disturbo Bipolare e’ compreso tra i 15 e i 19 anni.

Molti autori riportano come segni precoci del disturbo cambiamenti episodici del tono dell’umore (depressione e soprattutto irritabilita’), mancato controllo della rabbia con scoppi di ira, maggiore sensibilita’ di reazione ad eventi estremi soprattutto avversi, scarsa modulazione dell’umore.

Manifestazioni cliniche

Il Disturbo Bipolare in adolescenza ha un andamento episodico o sub-continuo, presenta piu’ facilmente sintomatologia mista e a cicli rapidi, e’ caratterizzato da un’estrema instabilita’ dell’umore.

Il Disturbo Bipolare piu’ precocemente insorge piu’ e’ a cicli rapidi.

Nei bambini e negli adolescenti i sintomi piu’ comuni del Disturbo Bipolare sono: distraibilita’, aggressivita’, esplosioni di collera, repentine variazioni del tono dell’umore ("come un filo elettrico con alti e bassi di energia"), inadeguatezza comportamentale, difficolta’ scolastiche con problemi di disciplina, comportamenti antisociali (come dare fuoco ai banchi di scuola, distruggere gli oggetti), impulsivita’, condotte a rischio.

Inoltre nei bambini e negli adolescenti, ancora piu’ che negli adulti, sono frequenti fenomeni psicosensoriali come allucinazioni uditive, spesso una singola voce che si rivolge direttamente all’adolescente.

Nella fase depressiva il paziente e’ irritabile, si sente non compreso dagli altri, con una spiccata sensibilita’ al rifiuto e alle frustrazioni in campo sentimentale, tende a frequentare la scuola saltuariamente per poi interromperla, si chiude in casa.

E’ ansioso, l’iniziativa e le prestazioni vengono ridotte, il sonno e’ compromesso e l’appetito aumenta smodatamente o puo’ diminuire drasticamente.

Frequenti soprattutto nella fase ipomaniacale sono le condotte tossicofiliche e i comportamenti antisociali. Nella fase ipomaniacale precoce l’adolescente mostra iperattivita’, agitazione, umore disforico, irritabile.

Molto rappresentati gli stati misti sovente accompagnati dalla comparsa di manifestazioni psicotiche e ipersessualita’.

L’episodio maniacale e’ caratterizzato da iperattivita’, instabilita’ dell’umore, logorrea, euforia, disinibizione, preoccupazioni di carattere sessuale e religioso, comportamenti a rischio.

Il sintomo prevalente e’ la distraibilita’, con conseguenti disturbi dell’apprendimento.

L’insonnia maniacale e’ piena di energia, quella depressiva e’ apatica.

L’irritabilita’ maniacale e’ accompagnata da comportamenti auto ed etero aggressivi.

Una comorbidita’ frequente si ha con l’ADHD, con i disturbi della condotta, i disturbi d’ansia (panico, DOC, fobia sociale). Nei giovani il Disturbo dell’Umore in comorbidita’ con altri disturbi, quali i disturbi d’ansia, l’abuso di sostanze, i disturbi della condotta, e’ ad alto rischio suicidiario.

La comorbidita’ con i disturbi d’ansia e’ ampiamente rappresentata nei pazienti bipolari ad esordio precoce. L’esordio nei Disturbi d’Ansia precede quello del Disturbo Bipolare. La probabilita’ di sviluppare un Disturbo Bipolare aumenta nel caso di Disturbi d’Ansia. Spesso la fobia sociale precede gli episodi ipomaniacali e scompare quando gli episodi sono in corso.

Diagnosi

La diagnosi differenziale si pone principalmente con la Depressione agitata, il Disturbo Borderline di Personalita’, la Schizofrenia, il Disturbo della Condotta.

Nel Disturbo Bipolare la prevalenza dei sintomi depressivi, la comorbidita’ con i Disturbi d’Ansia e la difficolta’ nel riconoscimento dell’ipomania possono determinare una diagnosi errata di Depressione Unipolare e sostenere l’utilizzo di antidepressivi in monoterapia con peggioramento dell’umore e del comportamento.

Il 50% dei Disturbi Bipolari adolescenziali sono diagnosticati erroneamente come schizofrenici e vengono riconosciuti come bipolari solo nel follow up (Masi 2009).

Identificare l’esordio e’ difficile perché molti giovani possono presentarsi con frequenti sbalzi d’umore quotidiani per mesi e per anni.

I bambini con Disturbo Bipolare presentano un quadro misto o disforico caratterizzato da periodi di intensa labilita’ emotiva e/o irritabilita’ piuttosto che la classica mania. In questi pazienti abbiamo una grave disregolazione emotiva con multipli, intensi e prolungati sbalzi d’umore ogni giorno. Il quadro misto include brevi periodi di euforia e piu’ lunghi periodi di irritabilita’ e distraibilita’.

Il Disturbo Bipolare NAS e’ il piu’ rappresentato nei giovani.

Interventi terapeutici

A questi pazienti si puo’ applicare una strategia di interventi sequenziali programmati con diversi livelli di attivita’ terapeutiche e riabilitative in funzione della gravita’ e della specificita’ dei sintomi.

Tutte le forme di psicoterapia forniscono un’esperienza emozionale correttiva e hanno l’obiettivo di alleviare i problemi del giovane.

C’e’ un recentissimo apprezzamento delle varie forme di psicoterapia. La terapia cognitivo-comportamentale trova indicazione nei disturbi post-traumatici da stress e nel disturbo ossessivo compulsivo. La terapia interpersonale sembra aiutare gli adolescenti depressi. La psicoterapia psicodinamica secondo studi basati sull’evidenza sembra avere un’efficacia nel trattamento della disistima e dei disturbi d’ansia.

La psicoterapia e’ raccomandata come supporto alla farmacoterapia del Disturbo Bipolare.

L’alleanza con i genitori e’ indispensabile e cruciale per iniziare la terapia e per evitare inaspettate interruzioni nei processi di cura.

LA NOSTRA ESPERIENZA CLINICA

Su 260 pazienti di eta’ compresa tra i 14 e i 21 anni, con un’eta’ media di 17 anni, che sono stati presi in carico dall’Ambulatorio di Consultazione Diagnostica e Psicoterapica per Adolescenti, della Clinica Psichiatrica, 120 erano affetti da un Disturbo dell’Umore e 16 da un Disturbo Bipolare. La diagnosi e’ stata formulata mediante valutazione clinica e confermata nel corso della terapia. Tutti i pazienti sono stati seguiti con un contratto prestabilito concordato con i ragazzi e i familiari (per ulteriori chiarimenti vedi su Pol.it sezione Psicoterapie: "Un’esperienza psicoterapica ambulatoriale con adolescenti e genitori: alcune considerazioni su una metodologia operativa" Ferrigno G., Marcenaro M., Penati S., et al.; "L’attacco al corpo in adolescenza: significati e trattamento. Un’esperienza di presa in carico di ragazzi ‘autodistruttivi’" Ferrigno G., Marcenaro M., Penati S., et al.).

Le sei ragazze bipolari hanno aderito al progetto terapeutico e hanno sollecitato nei curanti una particolare attenzione e preoccupazione perché manifestavano un corteo sintomatologico simile e drammatico che pero’ si e’ beneficiato di un trattamento farmacologico e psicoterapeutico combinato della durata di due anni.

I maschi, a parte uno tutt’ora in trattamento, hanno avuto un destino di cura diverso. Quattro sono stati indirizzati al Servizio di Salute Mentale, cinque hanno interrotto precocemente le cure o hanno avuto difficolta’ a stabilire un’alleanza terapeutica.

Presentavano tutti un atteggiamento poco critico nei confronti del loro disagio.

Le turbe della condotta e del comportamento con marcata aggressivita’, disforia, distraibilita’, grave fallimento scolastico e tratti antisociali erano prevalenti; inoltre tutti i maschi da bambini avevano presentato ADHD piu’ o meno riconosciuto e trattato. Le sei ragazze che venivano descritte dai genitori come aver avuto prima della malattia eclatante un buon adattamento con ottimi risultati scolastici di fatto avevano sofferto gia’ nel periodo prepubere di rapide oscillazioni dell’umore, passando in tempi brevi da una condizione di relativo abbattimento timico ad un eccitamento ansioso disforico a cui la famiglia, visti i buoni risultati scolastici, aveva dato poco peso.

Nel periodo conclamato della malattia presentavano tutte in maniera rigida e persistente i seguenti sintomi: allucinazioni uditive, eco del pensiero, commento agli atti, depersonalizzazione e de realizzazione con timore di impazzire, confusione, turbe dell’apprendimento, alternanza di inibizione e di eccitamento, idee e rituali ossessivi prevalentemente collegati alla paura di potersi defenestrare. Il trattamento e’ durato due anni circa ed e’ stato combinato: psicoterapico ad orientamento psicodinamico con setting adattato all’eta’ e psicofarmacologico con stabilizzatori dell’umore, prevalentemente litio e acido valproico, antipsicotici, in particolare aripiprazolo e olanzapina, e sertralina a bassi dosaggi.

La terapia psicofarmacologica e il sostegno ai genitori e’ stato gestito da un curante diverso dal terapeuta del figlio. I curanti avevano periodici incontri di confronto e verifica.

Nessuna paziente ha interrotto la terapia e a distanza di 3 anni in tutte vi e’ stata remissione dei sintomi con ripresa di relazioni interpersonali soddisfacenti e buon rendimento scolastico.

Caso clinico

Presentazione

Sofia ha 17 anni. E’ una ragazza carina, rossa di capelli, lievemente sovrappeso. Ha un viso paffuto cosparso di lentiggini. Durante il primo colloquio con la terapeuta, lo sguardo chiaro e’ interrogativo ed a tratti come perso nel vuoto. E’ figlia di professionisti, ha una sorella di 16 anni descritta come sportiva (ha vinto anche diverse gare di nuoto), dinamica, socievole, piena di amiche, un vulcano di iniziative (viene da pensare che forse fosse un po’ subeccitata) considerata dalla famiglia e da tutti come ben riuscita e adattata (un’ ipomaniacalita’ proficua). Il fratello di 12 anni quando non studia gioca a calcio e per lui probabilmente la famiglia immagina un futuro da calciatore.

Il padre lavora molto, torna a casa tardi e con stupore dei familiari, dopo una giornata impegnativa, e’ sempre pieno di energia e di buon umore. Solo alcune volte, quando e’ particolarmente stanco, parole della paziente, "si arrabbia per nulla".

La madre invece anche se lavora con passione e’ piu’ presente in famiglia e si e’ sempre occupata dei figli con dedizione, anche se con l’aiuto di un’ affettuosa collaboratrice domestica. La madre pero’ in primavera e in autunno, come dice la paziente, "si deprime un po’".

Sofia rispetto ai fratelli decisamente esuberanti e’ sempre stata un po’ timida, riservata e soprattutto molto ansiosa. Fin da piccola ha sofferto di insonnia soprattutto in alcuni periodi dell’anno, all’inizio della scuola e in primavera. Ha frequentato la scuola con profitto e grande senso di responsabilita’, trascurando le amicizie per concentrarsi nello studio, in particolare al liceo.

Dice "giornate sempre uguali: al mattino a scuola con rapporti superficiali e formali con i compagni, il pomeriggio a studiare fino a sera.. con risultati sempre ottimi, ma la preoccupazione costante di poter deludere le aspettative dei genitori e degli insegnanti" e soprattutto le sue aspettative di perfezionismo estremo megalomanico.

Il rapporto con i fratelli non e’ stato particolarmente confidenziale. Il legame di privilegio ed esclusivita’ e’ stato sempre con la madre.

Si e’ descritta come una bimba e poi una preadolescente gioviale e affettuosa, ma a volte ansiosa ed eccessivamente permalosa e irascibile.

Decorso

Il secondo anno di liceo per Sofia inizia faticosamente, si sente astenica, fa fatica a concentrarsi. "Prima il tempo di studio rendeva, ora non piu’". Inizia a percepire sul suo corpo sensazioni strane che non sa descrivere, indefinite che pero’ le fanno venire in mente che potrebbe impazzire. E tutto cio’ accade nel giro di pochi mesi, ma coinvolge tutta la sua vita.

Inizia a turbarsi quando sente risuonare nel cervello i suoi pensieri e avverte un dialogo di voci.

Anche durante la notte persone conversano nella sua mente con la sua voce. La definisce: "un’esperienza terribile!". Il pensiero parla e la prende in giro, il suo corpo si trasforma, gli arti si allungano e si deformano, le persone che incontra perdono i contorni e sfumano, anche la terapeuta diventa via via un uomo, una donna, una bambina… "Ma chi sono io? Ma chi e’ lei?".

Interrompe la scuola. Mentre le voci cominciano a deriderla, compare il pensiero, che non l’abbandonera’ per mesi, di potersi gettare dalla finestra, di gettarsi nel vuoto: tocca il davanzale, si volta di schiena per evitare l’attrazione della finestra. Si sente agitatissima, in famiglia sono terrorizzati.

Viene portata in consultazione da due psichiatri diversi che ipotizzano che la ragazza possa avere un Disturbo Psicotico di tipo schizofrenico. La prima cosa che i genitori chiedono a colloquio con la terapeuta e’ "e’ schizofrenica?".

Viene risposto loro: "vostra figlia sta male, ha perso i contatti con la realta’ e soffre.. si vedra’ quale sara’ l’evoluzione, l’importante e’ che venga garantito da subito non solo un aiuto psicologico alla ragazza, ma anche un sostegno a voi, alla famiglia, in grave e comprensibile difficolta’, e una terapia farmacologica che dia un po’ di sollievo a Sofia".

Sofia aveva avuto in precedenza due incontri con specialisti ravvicinati e poi interrotti e quindi era indispensabile per lei la necessita’ di un buon incontro.

E’ stata presa in carico, come gli altri pazienti dell’ambulatorio, con un contratto definito che prevedeva cicli di colloqui psicoterapici a cadenza settimanale (di 6 in 6, riproposti di volta in volta e concordati con la paziente) ad orientamento psicodinamico con setting adattato all’eta’.

La periodica contrattazione con l’adolescente sollecita il passaggio da una posizione di passivita’ ad un coinvolgimento attivo nel percorso terapeutico, favorendo al tempo stesso la responsabilizzazione progressiva rispetto alla terapia che puo’ essere rivalutata e ribadita di volta in volta.

La terapia psicofarmacologica e il sostegno psicologico strutturato dei genitori di Sofia e’ stato gestito da un curante diverso dallo psicoterapeuta. La terapia farmacologica e’ stata la seguente: olanzapina 10 mg/die poi sostituita con aripiprazolo fino a 15 mg/die; sertralina 50 mg/die. I curanti hanno mantenuto periodici incontri di confronto. Il trattamento combinato e’ durato due anni.

La terapia farmacologica e’ stata progressivamente ridotta. Negli ultimi mesi della presa in carico sono stati utilizzati solo le sedute di psicoterapia e il sostegno ai familiari.

Considerazioni

L’anamnesi di Sofia depone per una familiarita’ per disturbi dell’umore sul versante ipomaniacale (sorella, fratello, padre) e depressivo per la madre ansiosa, meticolosa, esigente.

Sofia ha avuto fin da piccola un rapporto privilegiato con la madre che e’ diventato asfittico con il procedere dell’eta’. Il senso del dover essere ha prevalso in Sofia sul piacere di essere e sul desiderio e la liberta’ di poter scegliere. Il corpo sommerso da pulsioni sessuali ed aggressive della puberta’ divenute intollerabili e’ diventato estraneo e minaccioso.

I movimenti puberali non si possono scegliere e ad un tratto si perde il controllo sul corpo. Gli adolescenti, cosi’ come Sofia, non scelgono di essere maschio o femmina o di nascere in una determinata famiglia o in un’altra. Sofia ha temuto di non essere riconosciuta e di fondersi con la madre, in quanto in un rapporto di estrema vicinanza come il suo, il conflitto non si e’ potuto pensare e rappresentare ma si e’ scaricato con un agito al corpo.

La crisi, anche se ha determinato una grave ed angosciante frattura con la realta’, ha rappresentato, sostenuta dalle cure, l’unica possibilita’ per uscire da una situazione non appagante: Sofia ha piu’ volte detto "quella vita che da piccola mi rassicurava molto, mi e’ poi diventata troppo stretta". La malattia, accolta dai curanti, ha permesso di prendere anche in considerazione la possibilita’ di negoziare all’interno della propria famiglia, rispetto ad aspirazioni e desideri.

Ci vuole fiducia per aprirsi. Il problema dell’adolescente e’ infatti come contrapporsi a figure potenti rappresentate dagli adulti della sua vita, senza distruggerli e senza un’ identificazione adesiva.

La paziente, superata la crisi, ha acquistato maggior autonomia ed indipendenza rispetto ai genitori. Ha ripreso la scuola e si e’ fidanzata. Ha maggiore fiducia nelle proprie capacita’.

Dal punto di vista diagnostico, dopo tre anni dall’esordio della malattia e dalla sua risoluzione, si puo’ sicuramente escludere che la paziente abbia avuto un disturbo schizofrenico e ci si puo’ orientare su una diagnosi di Disturbo dell’Umore di tipo Bipolare con sintomi psicotici. Si spera che si sia trattato di un Episodio singolo, anche se non si puo’ escludere che particolari eventi di vita stressanti possano scatenare una nuova crisi. La paziente comunque sa che potra’ chiedere nuovamente aiuto.

CONCLUSIONI

La schizofrenia e i disturbi dell’umore hanno il loro esordio nel periodo adolescenziale. L’ambiguita’ dei sintomi e la commistione sintomatologica propria dei quadri patologici adolescenziali comportano il rischio di una diagnosi in eccesso di schizofrenia, come sopradescritto. I giovani pazienti che manifestano cambiamenti comportamentali ed emozionali rigidi e persistenti con riduzione del funzionamento adattivo necessitano di una valutazione che non puo’ essere disgiunta da una presa in carico globale del paziente e della sua famiglia con particolare attenzione al contesto ambientale che puo’ essere determinante nel ridurre o mantenere un determinato sintomo. Nella valutazione infatti bisogna tenere conto della tendenza ad esternalizzare i conflitti che conferiscono percio’ in adolescenza un peso maggiore alle risorse della realta’ esterna, capace di rafforzare o disorganizzare le strutture di un apparato psichico in formazione.

La diagnosi in adolescenza deve essere comunque oggetto costante di rivalutazione nel corso della presa in carico e nel tempo.