Le RS sono strumenti imperfetti, grossolani, incapaci di fornire una risposta soddisfacente per lo psichiatra; ne è una dimostrazione anche il fatto che le RS messe a punto negli ultimi 20-30 anni sono talmente numerose da creare non poche difficoltà a chi debba scegliere gli strumenti più idonei per le sue finalità di studio e di ricerca. Anche se molte di queste RS hanno avuto vita effimera o diffusione solo locale, non poche sono quelle che hanno avuto un'ampia diffusione ed una lunga vita.
Esistono certamente scale più o meno buone, ma non è possibile farne una graduatoria assoluta poiché, almeno in parte, la bontà di una scala dipende anche dal contesto in cui viene impiegata e dalle finalità e dalle modalità del suo impiego. Pertanto, chi deve scegliere degli strumenti da utilizzare nella propria pratica clinica o per la ricerca, deve avere chiari alcuni parametri essenziali:
• quali sono le caratteristiche generali della scala;
• quale tipo di psicopatologia si deve esplorare;
• che tipo di intervista richiede (strutturata, semistrutturata o libera);
• chi effettua l'intervista (psichiatra, psicologo, assistente sociale, infermiere, familiare, paziente stesso…);
• qual è la qualificazione necessaria per l'intervistatore (esperienza clinica, addestramento…);
• quali sono i criteri per l'attribuzione dei punteggi;
• chi è l'intervistato (il paziente o un informatore-chiave come, ad esempio, un familiare significativo o un operatore che conosce bene il paziente) e qual è il suo livello culturale;
• quanto deve essere numeroso il campione per poter ottenere risultati affidabili;
• in quale setting si svolge la ricerca;
• quale livello di sensibilità della scala è necessario;
• quanto tempo richiede l'intervista;
• se le interviste devono essere ripetute e con quale frequenza.
In questo repertorio verranno fornite quante più possibili informazioni sulle caratteristiche delle RS. Saranno presi in considerazione solo gli strumenti più rilevanti, quelli, cioè, più noti, più diffusi o che abbiamo ritenuto più validi da un punto di vista metodologico, e quelli realmente applicabili, quelli cioè già in uso nel nostro contesto socioculturale o che sono sembrati più adattabili a tale contesto. Per completezza, tuttavia, verrà fatto cenno anche di strumenti non più in uso, ma importanti dal punto di vista storico.
Abbastanza modesto è il numero delle RS originali italiane; la maggior parte è stata creata in lingue diverse dall'italiano (soprattutto in inglese) ed è stata quindi tradotta. La traduzione di una RS pone non pochi problemi, tuttora irrisolti. La procedura classica prevede che una scala, scritta, ad esempio, in inglese e che voglia essere usata, come nel nostro caso, nella lingua italiana, debba essere tradotta in italiano e quindi sottoposta alla cosiddetta "back-translation", cioè alla ri-traduzione in inglese da parte di un traduttore esperto, diverso dal primo, al fine di verificare il rispetto dei significati originali; una volta verificata la fedeltà della traduzione, questa deve essere validata su di un campione italiano. Questo procedimento, cui è stata data una notevole importanza, di fatto si rende necessario soltanto quando si esplorano dimensioni soggettive della psicopatologia e l'uso di un termine al posto di un altro può, quindi, cambiare più o meno ampiamente il significato di un item; quando si impiegano, invece, termini tecnici, di chiara ed inequivocabile comprensione per lo psichiatra, la back-translation può essere omessa. Quando poi la RS è costruita in funzione di uno specifico ambiente socioculturale, oltre alla traduzione è necessario anche un adattamento alla situazione socioculturale diversa, ed allora la back-translation è non soltanto inutile ma anche, al limite, assurda.
In linea generale, chi intende utilizzare le RS ed i questionari, dovrebbe acquisire in primo luogo delle nozioni generali di psicometria e, quindi, prendere piena padronanza degli aspetti teorici e pratici degli strumenti che intende utilizzare (e, se è il caso, sottoporsi ad un apposito addestramento). Dovrebbe poi accertarsi della validità e dell'applicabilità degli strumenti che egli intende utilizzare in funzione del contesto specifico e, se vengono impiegati più valutatori, procedere a delle sedute di inter-rater reliability.
Per concludere, lo psichiatra che intenda usare le RS nell'ambito di una ricerca, deve valutare gli strumenti disponibili in base agli obiettivi che si prefigge ed alle possibilità concrete di utilizzarli. Avrà scelto gli strumenti ottimali se avrà dato la giusta risposta ad una serie di quesiti:
• che tipo di pazienti devo valutare?
• che tipo di collaborazione posso aspettarmi da loro in base alla loro patologia ed al loro livello culturale?
• quanti pazienti devo valutare e con quale frequenza dovrò fare le valutazioni?
• sono pazienti ricoverati o ambulatoriali?
• quanti sono e che livello di qualificazione hanno coloro che effettueranno le valutazioni?
• quale livello di sensibilità è necessario per descrivere al meglio il fenomeno che voglio studiare e/o le sue variazioni?
Esistono alcune regole generali che dovrebbero servire da guida:
• l'autovalutazione è probabilmente più attendibile nei pazienti depressi o ansiosi piuttosto che in quelli psicotici;
• i pazienti ricoverati si prestano meglio a valutazioni frequenti;
• nel caso di valutazioni frequenti, è bene scegliere RS di eterovalutazione semplici e di facile applicazione, riservando quelle più lunghe e complesse alle valutazioni più importanti (prima ed ultima o prima, intermedia ed ultima);
• se i valutatori hanno una buona esperienza clinica e/o hanno una buona familiarità con le RS, ci si può avvalere di strumenti compilabili nel corso di un colloquio libero, ma se questi hanno scarsa esperienza clinica e/o scarso addestramento specifico, è meglio optare per interviste più o meno rigidamente strutturate;
• se vogliamo rilevare fenomeni molto sfumati (o le loro variazioni), si devono scegliere RS molto analitiche, che sarebbero inutili per la rilevazione di fenomeni più grossolani, per i quali sono sufficienti scale più globali;
• se il personale di cui si dispone per la valutazione è scarso, è necessario dare più spazio all'autovalutazione.
Poiché difficilmente un solo strumento è in grado di fornire un quadro esauriente del problema che vogliamo indagare, è preferibile associare, per quanto possibile, più strumenti di valutazione concettualmente diversi, ma che si integrino tra loro; questo porterà ad un aumento della quantità delle informazioni che potranno essere utilmente impiegate nell'analisi dei risultati, ricorrendo, eventualmente, alla consulenza di un buon statistico. Fra le RS scelte, è opportuno che ve ne sia sempre almeno una di buon livello internazionale, in modo da rendere confrontabili i dati della nostra ricerca con quelli di altre ricerche e da favorire la comprensibilità e l'accettabilità della nostra ricerca da parte degli altri ricercatori.
È comunque importante che sia sempre chiaro che le RS ed i questionari sono soltanto degli strumenti e che sta a noi usarli nella maniera più opportuna e, soprattutto, interpretare i risultati ottenuti alla luce del buon senso e dell'esperienza clinica.
