di Angela Di Muro, Livia Luccarelli e Paolo Castrogiovanni
Il termine "aggressività" indica sia il comportamento finalizzato all’adattamento dell’uomo, in modo attivo, creativo e disponibile, al mondo che lo circonda, sia il comportamento violento inteso come aggressività fisica verso un essere umano con l’intenzione di fare del male.
La definizione di aggressività non è chiara: nella revisione della letteratura, infatti, i vari Autori, esponenti di impostazioni teoriche diverse, hanno affrontato il problema privilegiando maggiormente lo studio delle origini e delle cause della condotta aggressiva, piuttosto che il suo spessore clinico.
Storicamente possiamo riconoscere tre posizioni teoriche divergenti:
• aggressività come fenomeno teso alla distruzione;
• aggressività intesa come istinto innato di controllo e comando;
• aggressività come risultato di due istinti umani fondamentali, quello della morte e della distruzione combinato a quello dell’amore e della vita.
In tutti i casi l’aggressività si esprime con manifestazioni cognitive, emotive e comportamentali (Rohrlich, 1998).
Il DSM-IV non prevede specificamente un disturbo aggressivo, ma il termine aggressività compare nei criteri di diversi quadri clinici per cui, l’aggressività, si configura più come una dimensione transnosografica che non come un elemento psicopatologico nucleare e strutturante. Nel Disturbo del Controllo degli Impulsi non classificati altrove (NAS) esiste il Disturbo Esplosivo Intermittente i cui criteri diagnostici includono la presenza di episodi ricorrenti, isolati, di incapacità di resistere agli impulsi aggressivi, che causano gravi atti aggressivi o distruzione della proprietà. Anche in altri disturbi mentali classificati nel DSM IV l’impulsività, la rabbia e l’aggressività fanno parte del quadro psicopatologico: nella schizofrenia, nell’episodio maniacale, nella demenza, nell’abuso di sostanze, nell’alcolismo, nei disturbi di personalità (ed in quelli borderline ed antisociale in particolare) i comportamenti aggressivi sono ben descritti.
In altri disturbi l’aggressività può essere presente in forma diversa, come nel caso delle valenze suicidarie del depresso, degli attacchi di rabbia durante l’attacco di panico, dell’intolleranza dell’ossessivo.
La valutazione standardizzata, già complessa nelle forme di aggressività manifesta, pone problemi ancora maggiori quando l’aggressività è "mascherata" o indiretta, sia per i pochi strumenti proposti, sia per la difficoltà della raccolta dei dati mediante l’osservazione del comportamento quando le condotte aggressive sono meno obiettivabili.
STRUMENTI DI VALUTAZIONE DELL’AGGRESSIVITÀ
La valutazione dell’aggressività risulta particolarmente aleatoria quando si basa su quanto il soggetto riferisce, come si verifica con gli strumenti di autovalutazione o con le scale compilate dall’osservatore sulla base dei dati ricavati dal colloquio. Più attendibile dovrebbe essere la valutazione del comportamento da parte di un osservatore esterno anche se, in realtà, anche l’osservazione pone alcuni problemi, primo fra tutti quello più strettamente legato alla natura stessa dell’aggressività che, generalmente, è un comportamento episodico, piuttosto che una condizione stabile o un comportamento abituale o frequente. Di solito, nel caso dei comportamenti episodici, la valutazione può essere effettuata sulla base dell’osservazione di un "frammento" del comportamento in questione, in quanto esso sarà, con buona probabilità, rappresentativo della condizione abituale del soggetto. Nel caso dell’aggressività, tuttavia, la normale osservazione clinica offre difficilmente l’opportunità di coglierne direttamente anche solo dei "frammenti"; spesso, solo un’osservazione del soggetto nel suo setting naturale e per un periodo sufficientemente protratto, può consentire di cogliere eventuali manifestazioni aggressive, anche se sporadiche.
Si potrebbe pensare, in alternativa, ad una valutazione dell’aggressività in un setting sperimentale in cui, controllando e modificando la situazione e gli stimoli, il comportamento aggressivo possa essere in qualche modo provocato e quindi misurato. Esperienze in questo senso sono state fatte, ma restano limitate al campo della ricerca ed avrebbe poco senso (né sarebbe comunque agevole) trasferirle a quello clinico.
Nonostante queste difficoltà e questi limiti, l’aggressività può essere indagata e valutata con risultati soddisfacenti, non soltanto mediante i classici questionari di personalità, ma anche attraverso questionari specifici; inoltre, utilizzando le tecniche proiettive, l’aggressività può essere studiata anche quando non è espressa, quando investe i livelli più profondi.
Poiché i soggetti con deficit intellettivi o disfunzioni organiche cerebrali possono manifestare, con buona frequenza, comportamenti aggressivi, nella valutazione dell’aggressività di questi soggetti può essere indicato l’uso di test di efficienza, come la Wechsler Adult Intelligence Scale – WAIS (Wechsler, 1974) o il Bender Visual Motor Gestalt Test (Bender, 1938), anche se, naturalmente, i risultati migliori si ottengono impiegando i test, i questionari, le RS che indagano in maniera più mirata l’aggressività, sia essa espressa in maniera diretta o indiretta.
Nel tentativo di dare un’organizzazione razionale agli strumenti di cui ci occuperemo, più o meno diffusamente, in questa sede, abbiamo distinto (Tab. 17.I):
a. gli strumenti che valutano l’aggressività in generale (cioè come tratto comportamentale o temperamentale);
b. gli strumenti che valutano l’aggressività in acuto, (quella, cioè, agita);
c. gli strumenti che valutano il rischio di violenza;
d. gli strumenti che valutano l’aggressività in particolari categorie di soggetti ed in particolare nei bambini/adolescenti e nell’anziano.
A. Valutazione dell’aggressività in generale
Fra le scale per la valutazione dell’aggressività, quelle per l’aggressività in generale, quella intesa, cioè, come tratto temperamentale, sono senz’altro le più numerose (Tab. 17.I).
Uno dei primi strumenti formulati a questo scopo è certamente l’Hostility Scale — HoSca (Cook e Medley, 1954), una scala di autovalutazione costituita da 50 item, messa a punto originariamente per valutare le capacità degli insegnanti di interagire con gli studenti. Si trattava, in realtà, di un adattamento empirico del Minnesota Teacher Attitude Inventory, effettuato allo scopo di amplificare la discriminazione fra i punteggi bassi e quelli elevati. Gli studi di validità di questa scala hanno dimostrato che le componenti primarie da essa misurate sono il cinismo e la sfiducia, anche se alcuni item sembrano misurare tendenze comportamentali opposte ed altri ancora sono indicativi di caratteristiche temperamentali diverse dall’ostilità.
TAB. 17.I – PRINCIPALI SCALE PER LA VALUTAZIONE DELL’AGGRESSIVITÀ IN GENERALE
Hostility Scale – HoSca (Cook e Medley, 1954)
Buss Durkee Hostility Inventory – BDHI (Buss e Durkee, 1957)
Hostility and Direction of Hostility Questionnaire – HDHQ (Caine et al., 1967)
Novaco Anger Arousal Scale – NAAS (Novaco, 1975)
Scala di Lagos (Lagos et al., 1977)
Brown-Goodwin Questionnaire – BGQ (Brown et al., 1979, 1992)
Questionario Irritabilità-Ruminazione/Dissipazione – QI-R (Caprara et al., 1991)
– Scala di Irritabilità (Caprara, 1983)
– Scala di Ruminazione/Dissipazione (Caprara et al., 1985a)
Overt Aggression Scale – OAS (Yudofsky et al., 1986)
– Modified OAS (Kay et al., 1988)
– Retrospective Overt Aggression Scale – ROAS (Sorgi et al., 1991)
– Staff OAS – SOAS (Palmstierna e Wistedt, 1987)
Cohen-Mansfield Agitation Inventory – CMAI (Cohen-Mansfield e Billing, 1986)
Multidimensional Anger Inventory – MAI (Siegel, 1986)
State-Trait Anger Expression Inventory – STAXI (Spielberger, 1988)
Social Dysfunction and Aggression Scale – SDAS (Wistedt et al., 1990)
Global Aggression Scale – GAS (Wistedt et al., 1990)
Questionario per gli Attacchi di Rabbia – QAR (Fava et al., 1991)
Aggression Inventory – AI (Gladue, 1991)
Aggression Questionnaire – AQ (Buss e Perry, 1992)
Brief Agitation Rating Scale – BARS (Finkel et al., 1993)
Life History of Aggression – LHA (Coccaro et al., 1997)
Barratt Impulsiveness Scale, Version 11 – BIS-11 (Barratt e Stanford, 1995)
Il Buss Durkee Hostility Inventory – BDHI (Buss e Durkee, 1957) è, probabilmente, uno dei questionari più conosciuti e più ampiamente utilizzati per la valutazione dell’aggressività.
Lo strumento indaga non solo il tipo di aggressività, ma anche la modalità con cui viene manifestata, secondo l’ottica comportamentista. Gli atteggiamenti ed i comportamenti considerati, sono specifici e le situazioni che li provocano "universali" e gli item vengono espressi in modo tale da evitare che il dover ammettere un comportamento socialmente indesiderabile possa bloccare l’individuo. Lo strumento può essere impiegato per valutare tanto il comportamento attuale, quanto caratteristiche di tratto, e può valutare sia le valenze aggressive espresse sul piano comportamentale, sia quelle ostili non agite sul piano
comportamentale. Gli item, dicotomi (Vero/Falso), definiscono sette tipi di condotte aggressive (Aggressività Diretta, Indiretta e Aggressività Verbale, Irritabilità, Negativismo, Risentimento e Sospettosità), la Colpa, l’Aggressività totale ed un Indice di inibizione/ disinibizione dell’aggressività, che è il risultato del rapporto fra aggressività totale e colpa.
Castrogiovanni e collaboratori hanno curato la traduzione e la validazione italiana dello strumento (noto in Italia col nome di Questionario per la Tipizzazione del comportamento Aggressivo – QTA (Castrogiovanni et al., 1982). Sulla base del concetto psicodinamico dell’ostilità come entità unitaria diretta all’interno (intrapunitiva) o all’esterno (extrapunitiva), è stato messo a punto l’Hostility and Direction of Hostility Questionnaire – HDHQ (Caine et al., 1967). Gli item, tutti derivati dall’MMPI, vanno a costituire 5 scale, tre extrapunitive (psicopatica, paranoide e isteroide) e due intrapunitive, (colpa e autocritica). La capacità delle 5 scale di differenziare diverse categorie diagnostiche, è una solida prova della validità e dell’attendibilità dell’HDHQ. Tutte le sottoscale correlano tra loro suggerendo la possibile esistenza di un generico fattore di ostilità.
La Novaco Anger Arousal Scale – NAAS (Novaco, 1975) è una scala composta da 80 item che descrivono situazioni potenzialmente capaci di provocare ansia ed il soggetto è chiamato a dire, per ciascuna di esse, in che misura egli ritiene che ciascuna situazione possa essere per lui provocante o lo porti ad arrabbiarsi. Poiché l’applicazione di una scala siffatta richiedeva molto tempo, ne è stata successivamente proposta una versione ridotta, di 30 item.
La Scala di Lagos (Lagos et al., 1977) propone 4 categorie di comportamenti violenti:
verso le persone, verso gli oggetti, tentativi di violenza verso le persone ed aggressività verbale contro le persone. Per ogni categoria, la valutazione si articola su tre livelli di comportamento di violenza crescente:
• nessuna violenza;
• comportamenti che provocano paura (aggressioni verbali, tentativi di attacchi, aggressioni verso oggetti);
• violenze verso le persone.
Informazioni sul comportamento aggressivo a lungo termine (partendo, addirittura, dall’infanzia), vengono fornite dal Brown-Goodwin Questionnaire – BGQ (Brown et al., 1979 e 1992). Mediante l’anamnesi medica e psichiatrica e l’osservazione del paziente, il BGQ definisce 9 categorie legate alla storia del comportamento aggressivo individuale. Ognuna delle 9 categorie è valutata su una scala da 0 (non occorrenza) a 4 (eventi multipli). La scala, che presenta elevata validità, sembra utile nella valutazione di caratteristiche aggressive di tratto piuttosto che di stato.
Il Questionario Irritabilità-Ruminazione/Dissipazione – QI-R (Caprara et al., 1991) è la sintesi di due scale, la Scala di Irritabilità e la Scala di Ruminazione/Dissipazione, per la valutazione specifica di queste due condotte aggressive.
La Scala di Irritabilità (Caprara, 1983) nasce da un tentativo di validazione sulla popolazione italiana del BDHI (Buss e Durkee, 1957). Misura la disposizione dell’individuo a reagire impulsivamente, polemicamente, offensivamente, alla minima provocazione ed alla minima contrarietà. Essa mira, quindi, a cogliere soprattutto la componente impulsiva della condotta aggressiva (ad es., "se sono irritato/a, non ammetto discussioni"; "a volte mi viene da gridare e dare pugni e calci per sfogarmi"; "ci vuole poco perché mi salti la mosca al naso"). Diversi studi (Caprara et al., 1984; 1985a) ne hanno confermato la validità per la
valutazione di quelle forme di aggressività indicate come "impulsive", caratterizzate sia dall’elevata eccitazione, sia dallo scarso controllo cognitivo sulla condotta e sulle sue conseguenze.
La Scala di Ruminazione/Dissipazione (Caprara et al., 1985a) misura la propensione dell’individuo a superare con maggiore o minore rapidità i sentimenti di rancore ed i desideri di ritorsione connessi alle offese subite (o che l’individuo crede di aver subito). Essa mira soprattutto a cogliere le componenti connesse all’elaborazione cognitiva che sottende la condotta aggressiva (ad es., "ricorderò sempre le ingiustizie subite"; "solo dopo anni non riesco a provare più rancore"; "quando mi fanno un torto me la lego al dito"; "ricordo i torti subiti anche dopo anni"). La scala si propone, quindi, come una valutazione della prospettiva temporale delle condotte aggressive. Studi successivi ne hanno confermato la validità per la valutazione di quelle forme di aggressività nelle quali risulta dominante il ruolo della memoria, dell’intenzionalità, dei processi di valutazione, attribuzione e decisione, cioè di tutte le componenti connesse con l’elaborazione cognitiva (Caprara et al., 1985b; 1985c).
Il QI-R è costituito, come abbiamo detto, dalle due scale originali in versione ridotta. Per mantenere sotto controllo, per "contenere", se non proprio per evitare, i fenomeni dovuti al "response set" (risposte in serie), la tendenza, cioè, ad uniformare la propria modalità di risposta, che si manifesta quando si opera con questionari che vertono su dimensioni molto omogenee, sono stati inseriti in ciascuna scala 5 item di controllo.
La Scala di Irritabilità ridotta è costituita da 15 voci delle quali 10 effettive e 5 di controllo. I 5 item di controllo sono: "non sono capace di mettere nessuno al suo posto, neanche quando sarebbe necessario", "non credo che esistano mai buone ragioni per ricorrere alla violenza", "raramente reagisco picchiando, anche quando qualcuno mi picchia per primo", "non mi piace fare scherzi di mano", "generalmente, se qualcuno mi manca di rispetto, sono portato/a a lasciar correre".
La Scala di Ruminazione/Dissipazione ridotta è costituita anch’essa da 15 voci delle quali 10 effettive e 5 di controllo. I 5 item di controllo sono: "trovo facilità nell’instaurare buoni rapporti con gli altri", "mi capita di mangiarmi le unghie", "mi importa relativamente dei giudizi degli altri", "mi piace la gente che sa stare allo scherzo", "mi piace la gente spensierata". Ogni item viene valutato su una scala a 7 punti. Le alternative di risposta ed i relativi punteggi sono: "completamente VERO per me" = 7; "in buona misura VERO per me" = 6; "in una certa misura VERO per me" = 5; "in una certa misura FALSO per me" = 3; "in buona misura FALSO per me" = 2; "completamente FALSO per me" = 1.
Le Scale di Irritabilità e di Ruminazione/Dissipazione possono essere utilizzate in vari ambiti. Il loro impiego nel settore della ricerca è confermato da numerosi studi (Caprara e Pastorelli, 1989). Possono essere usate come strumenti di misura per la valutazione di determinanti della condotta aggressiva. Tali scale, per quanto non esauriscano la complessa fenomenologia aggressiva, ne colgono alcuni aspetti e cioè la tendenza a reagire impulsivamente e quella a nutrire sentimenti di rancore e di ritorsione.
La Scala di Irritabilità risulta predittiva della condotta aggressiva in numerose situazioni sperimentali riconducibili al paradigma di Buss e correlata in diversi studi con varie dimensioni come l’Assalto, l’Aggressività Indiretta, l’Irritabilità, il Negativismo, l’Aggressività Verbale, l’Ansia Manifesta e quella Occulta (Caprara & Pastorelli, 1989).
Anche la Scala di Ruminazione risulta predittiva della condotta aggressiva in situazioni sperimentali in cui, ad esempio, il soggetto viene offeso e in seguito gli è data la possibilità di rivalersi sul provocatore. La scala è risultata correlata con vari strumenti per la valutazione delle condotte aggressive e con il numero di arresti per crimini diretti contro le persone e contro la proprietà.
Un questionario di indubbia utilità nella documentazione e nella misurazione di specifici aspetti del comportamento aggressivo è l’Overt Aggression Scale – OAS (Yudofsky et al., 1986). È una scala basata sull’osservazione del soggetto durante un episodio aggressivo: l’osservatore, oltre a registrare i diversi comportamenti, deve prendere nota degli interventi effettuati in risposta all’episodio aggressivo. Se, tuttavia, il comportamento aggressivo ha delle fluttuazioni o se, come spesso accade, tende a diluirsi nel tempo, può essere difficile trovare le giuste risposte alla scala. Il personale paramedico che dovrebbe compilare l’OAS, inoltre, potrebbe non essere in grado di farlo nel corso dell’episodio. La scala si articola in quattro sezioni: Aggressività Verbale, Aggressività Fisica contro Oggetti, Aggressività Fisica Autodiretta e Aggressività Fisica Eterodiretta; ogni sezione comprende 4 voci ognuna valutata in base alla gravità (mai; qualche volta; spesso; di solito; sempre).
Dell’OAS sono state sviluppate numerose versioni modificate. La Modified OAS – MOAS (Kay, 1988) fornisce una valutazione settimanale dell’aggressività, piuttosto che descrivere l’incidente critico di per sé. La MOAS parte da una lista di controllo comportamentale per arrivare ad un sistema di stima in 5 punti che rappresenta crescenti livelli di gravità. Include forme importanti di aggressività, come il tentato suicidio e l’intimidazione. Fornisce, inoltre, un punteggio totale che riflette la gravità globale dell’aggressività.
A differenza della OAS, non registra gli interventi effettuati. Un altro strumento di valutazione ricavato dalla OAS è la Retrospective Overt Aggression Scale – ROAS (Sorgi et al.,1991), uno strumento di eterovalutazione diretto a parenti o conoscenti del paziente ed allo staff che valuta il paziente. La ROAS è stata modificata sulla base della Nurse’s Observation Scale for Inpatient Evaluation – NOSIE (Honigfeld et al., 1966) di cui abbiamo parlato al Cap. 8; le 16 classi o tipi di comportamento aggressivo sono state trasformate in una scala a 16 voci. La frequenza del verificarsi delle condizioni descritte da queste voci è valutata su una scala a 5 punti (da 0 a 4). Vengono registrate, inoltre, informazioni sul numero di volte (variabili da 0 a più di 10 volte) che si verifica un determinato comportamento aggressivo. La ROAS è strutturata per essere usata retrospettivamente ed impiegata come misura dell’aggressività, sia rispetto all’individuazione di determinate condotte aggressive, sia rispetto alla frequenza e gravità dei comportamenti aggressivi verificatisi nella settimana precedente e fornisce informazioni che consentono di comprendere meglio i tratti di aggressività, di prevedere il comportamento aggressivo e di sviluppare modalità efficaci di trattamento.
La Staff OAS – SOAS (Palmstierna e Wistedt, 1987) valuta il grado e la frequenza dei comportamenti violenti e degli assalti in pazienti psichiatrici e psicogeriatrici. Sviluppata, come l’OAS, per un uso da parte dello staff ospedaliero, differisce da quella perché, invece che una lista di item, è un continuum a 4 punteggi articolato in 3 categorie (media, scopo e risultato) lungo il quale lo staff classifica tutti gli atti di aggressività. Il punteggio totale delle tre categorie definisce la gravità totale dell’evento aggressivo ed è a sua volta diviso in tre livelli: medio (2-5), moderato (6-8), e grave (9-12). La SOAS fornisce anche l’indice di
"frequenza di aggressività individuale" che è determinato calcolando il numero totale di eventi aggressivi diviso il numero dei giorni di osservazione.
Il Cohen-Mansfield Agitation Inventory – CMAI (Cohen-Mansfield e Billing, 1986; Cohen- Mansfield, 1988) è stato originariamente proposto per la valutazione dell’agitazione dei pazienti anziani ricoverati. È composto da 29 item, valutati su di una scala a 7 punti (da "mai" a "diverse volte all’ora"), che vanno a costituire tre fattori, il comportamento aggressivo (ferire, percuotere, strattonare), il comportamento fisicamente non aggressivo (camminare avanti e indietro, manierismi ripetitivi, tentativi di allontanarsi) ed il comportamento verbalmente agitato (lamentele, urla, richieste costanti di attenzione). Da questa scala ne è stata ricavata una abbreviata di 14 item valutati su di una scala a 5 punti. L’uso del punteggio totale è sconsigliato essendo preferibile utilizzare i punteggi nei fattori. Il periodo preso in considerazione è rappresentato dalle ultime due settimane. La caratteristica principale del CMAI è il fatto di prendere in considerazione i comportamenti osservabili, escludendo ogni interpretazione degli stati emozionali ed ogni riferimento causale. Lo strumento si è dimostrato molto affidabile in questa popolazione.
Creato allo scopo di definire la natura multidimensionale della collera, il Multidimensional Anger Inventory – MAI (Siegel, 1986) include item che riflettono particolari "dimensioni" della rabbia, come la frequenza, la durata, l’intensità, la modalità di espressione, l’atteggiamento ostile, il range delle situazioni scatenanti la reazione collerica. La dimensione "modalità di espressione" della rabbia contiene, a sua volta, forme diverse di collera: una definita "interna" ed una "esterna", l’aspetto "colpa", il "litigio" o "alterco" (cioè la discussione con rabbia). Il MAI è composto da 38 item, in parte originali ed in parte ripresi e adattati da strumenti preesistenti.
Le dimensioni della rabbia sono:
• frequenza (ad es.: "tendo ad arrabbiarmi più frequentemente degli altri"; "mi sorprendo di quanto spesso mi arrabbio");
• durata (ad es.: "quando mi arrabbio, resto arrabbiato per ore");
• intensità (ad es.: "alcune persone sembrano arrabbiarsi più di me nelle stesse circostanze"; "a volte mi sento più arrabbiato di quanto dovrei");
• modalità di espressione, suddivisa in 4 sottodimensioni:
a) rabbia interna (ad es.: "covo rancore senza dirlo a nessuno");
b) rabbia esterna (ad es.: "quando sono arrabbiato con qualcuno glielo lascio capire");
c) ripensamento o "rimuginazione" (ad es.: "anche dopo avere espresso la mia rabbia ho delle difficoltà a dimenticare");
d) colpa (ad es.: "mi sento in colpa ad esprimere la mia rabbia");
• atteggiamento ostile (ad es.: "la gente sparla di me alle mie spalle"; "la gente mi può dare fastidio solo standomi intorno"; "sto in guardia con le persone che sono più amichevoli di quanto mi aspettassi");
• range di situazioni scatenanti, che corrisponde all’item 38, articolato a sua volta in 9 voci: (ad es.: mi arrabbio quando… "…qualcuno mi abbandona", …"la gente è sleale", …"qualcosa blocca i miei piani", eccetera); due voci sono correlate con un’altra dimensione della collera, l’atteggiamento ostile e cioè "mi arrabbio quando devo prendere ordini da qualcuno meno capace di me" e "mi arrabbio quando devo lavorare con persone incompetenti".
A ciascuna delle 38 affermazioni è attribuito un punteggio crescente (da "decisamente falso" = 1 fino a "molto vero" = 5) in base a quanto tale affermazione è descrittiva del soggetto cui il MAI è somministrato.
Lo State-Trait Anger Expression Inventory – STAXI (Spielberger, 1988) è una scala di autovalutazione che fornisce misure sintetiche, rappresentative dell’esperienza e dell’espressione della rabbia.
È stato sviluppato da Spielberger con due scopi principali:
1 – disporre di un metodo per valutare le componenti della rabbia, che potesse essere usato nella diagnosi particolareggiata di personalità normali e non normali;
2 – disporre di uno strumento per misurarne le varie componenti, dato che la rabbia figura spesso tra le caratteristiche personologiche dei soggetti con disturbi quali l’ipertensione, l’infarto, il cancro.
Nel concetto di esperienza di rabbia, come misurata dallo STAXI, sono comprese due principali componenti: la rabbia di stato e di tratto.
La rabbia di stato è definita come uno stato emotivo caratterizzato da sentimenti soggettivi di diversa intensità, che vanno da un moderato senso di fastidio o d’irritazione ad uno stato di furia e di rabbia, generalmente accompagnato da tensione muscolare e da attivazione del sistema nervoso autonomo. L’intensità varia in funzione di come si percepisce, per esempio, un’ingiustizia subita, o una minaccia, o un attacco da parte di altri, ed in funzione del grado di frustrazione che interviene per non aver raggiunto lo scopo verso cui si era diretti.
La rabbia di tratto è, invece, la disposizione a percepire un gran numero di situazioni come fastidiose o frustranti, e la tendenza a rispondere a tali situazioni con più frequenti manifestazioni della rabbia di stato.
Gli individui con alto grado di rabbia di tratto hanno esperienza di rabbia di stato più spesso e con maggiore intensità rispetto agli individui con basso grado di rabbia di tratto.
Il concetto di espressione della rabbia comprende tre componenti principali:
• l’espressione della rabbia verso altre persone o oggetti dell’ambiente (Rabbia-Out);
• la rabbia rivolta all’interno, cioè la rabbia trattenuta o soppressa (Rabbia-In);
• le differenze individuali con cui si tenta di controllare la propria espressione della rabbia (Controllo della Rabbia).
Nelle sezioni della scala che esplorano la rabbia tratto, il soggetto è invitato ad indicare come si sente "generalmente", in quelle che valutano l’ansia di stato deve dire, invece, come si sente "nel momento attuale" .
Lo STAXI è composto da 44 item, che formano sei scale e due subscale:
• Rabbia di Stato (S-Rabbia): 10 item che misurano l’intensità dei sentimenti di rabbia in un dato momento;
• Rabbia di Tratto (T-Rabbia): 10 item che misurano le differenze individuali nell’essere disposti a provare rabbia; si articola in 2 subscale:
– Temperamento portato alla rabbia (T-Rabbia/T): 4 item che misurano una predisposizione generale a provare o ad esprimere sentimenti di rabbia senza una specifica ragione;
– Reazione di rabbia (T-Rabbia/R): 4 item che misurano le differenze individuali nell’essere portati ad esprimere rabbia quando si viene criticati o minacciati ingiustamente dagli altri;
• Rabbia rivolta all’interno: Rabbia-In (AX/In): una scala di espressione della rabbia composta da 8 item che misurano la frequenza con cui i sentimenti di rabbia sono trattenuti o soppressi;
• Rabbia rivolta all’esterno: Rabbia-Out (AX/Out): una scala di 8 item che misurano la frequenza con cui un individuo esprime rabbia verso altre persone o verso gli oggetti dell’ambiente;
• Controllo della rabbia (AX/Con): una scala di 8 item che misurano la frequenza con cui un individuo tenta di controllare l’espressione della propria rabbia;
• Espressione della rabbia (AX/EX): una scala ricavata dai 24 item delle scale AX/In, AX/Out, e AX/Con che fornisce un indice generale della frequenza con cui la rabbia viene espressa, senza tener conto di come venga espletata.
Nel rispondere ad ognuno dei 44 item, gli individui classificano i propri sentimenti di rabbia su scale a 4 punti che valutano sia l’intensità che la frequenza con cui se ne fa esperienza, vengono espressi, nascosti, e controllati (Comunian, 1992).
Lo STAXI è stato ampiamente testato ed ha mostrato ottime caratteristiche psicometriche.
La Social Dysfunction and Aggression Scale – SDAS (Wistedt et al., 1990) è una scala di osservazione per l’aggressività simile alla scala di Hamilton per la depressione (HAM-D). Si compone di 11 item graduati da 0 a 4 (0 = assente, 1 = dubbio o molto lieve, 2 = da medio a moderato, 3 = grave, 4 = molto grave), 9 dei quali riguardano l’aggressività eterodiretta e 2 quella autodiretta. Gli stessi Autori fanno riferimento ad una precedente Global Aggression Scale – GAS, una scala composta da 11 item che esplorano il disadattamento sociale e l’aggressività su di un’ampia scala a 11 intervalli, dove 0 = assenza di aggressività, 2-4 = aggressività media, 5-7 = aggressività moderata e 8-10 = aggressività grave. Successivamente la GAS è stata integrata da due brevi scale (3 item) che esplorano l’aggressività eterodiretta (Three-items Outward Aggression Scale – TOAS) e quella autodiretta (Three-items Inward
Aggression Scale – TIAS), attraverso il comportamento, il linguaggio e gli aspetti secondari dell’aggressività.
Il Questionario per gli Attacchi di Rabbia – QAR (Fava, 1991) è uno strumento di autovalutazione che indaga sulla presenza o assenza, nei mesi precedenti la valutazione, di attacchi di rabbia, definiti come inappropriati alla situazione, accompagnati da irritabilità, da sensazione di perdere il controllo, e da sintomi neurovegetativi, come tachicardia, sudorazione e vampate di calore. La presenza di attacchi di rabbia è definita dalla presenza, nei 6 mesi precedenti, dei quattro criteri seguenti: irritabilità, iperreattività, attacchi di rabbia (di cui uno almeno nell’ultimo mese) e presenza di almeno 4 sintomi neurovegetativi.
L’Aggression Inventory – AI (Gladue, 1991) è uno strumento di autovalutazione che si propone di valutare il comportamento aggressivo in quanto caratteristica (o tratto) del soggetto.
È composto da 30 item valutati su di una scala a 5 punti (da "1 = per niente, affatto" a "5 = è proprio così"). L’AI si articola in quattro subscale:
• Aggressività fisica (PA), composta da 4 item;
• Aggressività verbale (VA), composta da 7 item;
• Impulsività/Impazienza (II), composta da 7 item,
• Evitamento (Avoid), composta da 2 item.
I punteggi dei maschi e delle femmine devono essere considerati separatamente a causa delle possibili differenze, tra i due sessi, di molti aspetti dell’aggressività (la scala ha dimostrato, all’analisi fattoriale una validità di gruppo differenziandosi significativamente gli uomini dalle donne in tutte e tre le subscale ed in 24 dei 36 item).
L’Aggression Questionnaire – AQ (Buss e Perry, 1992) può essere considerato un completamento del BDHI che Buss aveva messo a punto oltre trent’anni prima assieme a Durkee (Buss e Durkee, 1957). Composto da 29 item, indaga quattro aspetti dell’aggressività, quella fisica (PA, 9 item), quella verbale (VA, 5 item), la rabbia (A,7 item) e l’ostilità (H, 8 item). Lo strumento consente di valutare, non solo quanto un individuo è aggressivo, grazie al punteggio totale, ma anche, attraverso le subscale, come questa aggressività si manifesta. Il punteggio totale può variare da 29 a 145, quello delle subscale è espresso dalla somma dei punteggi degli item che le compongono. Anche con l’AQ le differenze fra sessi risultano rilevanti.
La Brief Agitation Rating Scale – BARS (Finkel et al., 1993) è una scala di 10 item ricavata dalla CMAI, come versione più breve e di più rapida somministrazione. Ogni item è definito e misurato su di una scala da 1 a 7 e si riferisce al comportamento nelle due settimane precedenti al ricovero (o alla valutazione); dalla scala si ricavano gli stessi fattori della CMAI (aggressività verbale, aggressività fisica, comportamenti agitati non aggressivi).
La Life History of Aggression – LHA (Coccaro et al., 1997) fornisce tre sottopunteggi:
• Aggressività, di 5 item, che quantifica le manifestazioni aperte di aggressività;
• Comportamento Antisociale/Conseguenze, di 4 item, che valuta il numero di volte che il soggetto esperisce conseguenze sociali significative legate ai comportamenti aggressivi e/o il numero di volte in cui ha messo in atto comportamenti antisociali;
• Aggressività Autodiretta, di 2 item, che quantifica i comportamenti aggressivi autodiretti.
Per aumentare la variabilità intersoggettiva, gli item della LHA sono valutati secondo una scala a 5 punti basata sul numero totale di eventi dall’età di 13 anni (0 = nessun evento; 1 = 1 evento; 2 = 2 o 3 eventi; 3 = 4 o 9 eventi; 4 = 10 o più eventi; 5 = più eventi di quanti possano essere contati). Il punteggio totale della LHA è calcolato sommando i tre sottopunteggi.
A questi strumenti possiamo aggiugere anche la Barratt Impulsiveness Scale, Version 11 – BIS-11 (Barratt e Stanford, 1995), uno strumento che, valutando "l’agire senza pensare", come può essere definita l’impulsività, può essere considerato come indice indiretto dell’aggressività la quale è caratterizzata generalmente dalla riduzione o dalla perdita del controllo degli impulsi. È una scala di autovalutazione, di rapida e facile compilazione, ampiamente usata sia per valutare il ruolo dell’impulsività nel contesto della psicopatologia, sia per lo studio dell’impulsività nei soggetti non psichiatrici.
B. Valutazione dell’aggressività in acuto
Alcuni Autori hanno messo a punto degli strumenti di misurazione e di descrizione degli episodi acuti di aggressività (Tab. 17.II).
Dobbiamo premettere che questo tipo di valutazione ha avuto un certo spazio fino a che l’assistenza psichiatrica era prevalentemente di tipo ospedaliero, con ricoveri di lunga durata, e questo offriva l’opportunità di osservare con una certa frequenza questi comportamenti; oggi, che l’assistenza psichiatrica si svolge in larghissima misura nel territorio, questi comportamenti sono di più rara osservazione diretta e questi strumenti hanno perso gran parte del loro valore.
Bunney e Hamburg (1963) sono stati probabilmente i primi ad occuparsi dell’argomento sviluppando una scala di 24 item per l’osservazione sistematica del comportamento emotivo, dalla quale emergono quattro aree di comportamenti affettivi: depressione, rabbia, ansia e comportamento psicotico.
Hargreaves (1968) ha proposto la Nursing Rating Scale – NRS, composta da 24 item che coprono sia le dimensioni affettive della scala di Bunney e Hamburg, sia altre dimensioni, quali i disturbi del pensiero, i comportamenti interpersonali, il livello di attività ed il funzionamento globale. L’analisi fattoriale isola quattro fattori distinti: rabbia, disturbi del pensiero, ansia e depressione.
Sulla base della scala di Bunney e Hamburg e di quella di Hargreaves, Green ha costruito l’Inpatient Behavioral Rating Scale – IBRS (Green et al.,1977) per la valutazione, mediante 26 item, del comportamento di pazienti schizofrenici disturbati acutamente. Sebbene diversi studi abbiano documentato l’utilità di questa scala nella valutazione in acuto del comportamento di pazienti psichiatrici, la sua struttura fattoriale è ancora dubbia. Squier ha proposto recentemente un adattamento della IBRS, l’Acute Psychiatric Rating Scale – APRS (Squier, 1995), composta dai 26 item originali (lievemente modificati) e da
due item aggiuntivi, relativi al comportamento autolesivo ed alle lamentele fisiche. L’analisi fattoriale dell’APRS isola 7 dimensioni: neuroticismo, aggressività, deterioramento cognitivo, schizofrenia, ipomania, autolesionismo e ritiro emotivo.
Fra questi strumenti si potrebbe collocare anche l’Overt Aggression Scale – OAS, che abbiamo descritto fra le scale generali, in quanto la sua versione originale è basata sull’osservazione del soggetto durante un episodio aggressivo, del quale l’osservatore registra i diversi comportamenti prendendo nota degli interventi effettuati in risposta all’episodio aggressivo stesso.
C. Valutazione del rischio di violenza
Gli eventi che hanno una scarsa probabilità di avvenire, come aggressioni, omicidi, suicidi, sono quasi impossibili da prevedere senza incorrere nel rischio di un eccesso di falsi positivi, così come può essere difficile predire quando un individuo metterà in atto un comportamento violento. In realtà, individui con certe caratteristiche, hanno una maggiore probabilità di comportarsi violentemente in determinato arco di tempo rispetto a chi non ha tali caratteristiche. È in questi termini, che ha senso disporre di un test per misurare il rischio di violenza, con lo scopo, appunto, di identificare un profilo di caratteristiche che hanno una certa probabilità di essere associate ad atti violenti nel tempo. Il comportamento violento può essere concettualizzato come la risultante vettoriale di fattori modulanti, amplificanti o attenuanti, che agiscono congiuntamente su di un impulso aggressivo scatenato da determinati eventi ambientali. Dal punto di vista sia clinico che pratico, è importante poter conoscere questo profilo, poiché ci consente di prevedere il possibile manifestarsi di comportamenti aggressivi, violenti, e di mettere in atto gli interventi a breve e/o a lungo termine probabilmente capaci di prevenire il manifestarsi di tali comportamenti. È in questa prospettiva che alcuni Autori hanno messo a punto degli strumenti capaci, almeno in ipotesi, di predire, con
un certo margine di attendibilità, il verificarsi di comportamenti aggressivi, violenti (vedi Tab. 17.II).
TAB. 17.II – PRINCIPALI SCALE PER LA VALUTAZIONE DELL’AGGRESSIVITÀ INACUTO, DEL RISCHIO DI VIOLENZA E DELL’AGGRESSIVITÀ IN CATEGORIE PARTICOLARI
Nursing Rating Scale – NRS (Hargreaves, 1968)
Inpatient Behavioral Rating Scale – IBRS (Green et al.,1977)
Overt Aggression Scale – OAS (Yudofsky et al., 1986)
Acute Psychiatric Rating Scale – APRS (Squier, 1995)
Aggression Risk Profile Scale – ARP (Kay et al., 1988)
Scale of Profile of Feelings and Acts of Violence — PFAV (Plutchik e van Praag, 1990)
Suicide and Aggression Survey – SAS (Korn et al., 1992)
Aggressive Scale of the Child Behavior Checklist – CBCL (Achenbach, 1978)
Revised Teacher Rating Scale – rTRS (Goyette et al., 1978)
Self-Report Delinquency scale – SRD (Elliot et al., 1983)
Pfeffer’s Spectrum of Assaultive Behavior Scale (Pfeffer et al., 1983)
Lewi’s Scale – LS (Inamdar et al., 1986)
Revised Behavior Problem Checklist – RBPC (Quay e Peterson, 1987)
Missouri Peer Relation Inventory – MPRI (Borduin et al., 1989)
Cohen-Mansfield Agiation Inventory – CMAI (Cohen- Mansfield e Billing, 1986)
Rating Scale for Aggressive Behavior in the Elderly – RAGE (Patel e Hope,1992)
L’Aggression Risk Profile Scale – ARP (Kay et al., 1988) è stata messa a punto come metodo per identificare le caratteristiche peculiari di pazienti ricoverati, cronicamente aggressivi, con l’intento di prevederne i comportamenti aggressivi futuri. Il suo scopo è quello di individuare potenziali fattori di rischio e di individuare i pazienti sui quali è opportuno dirigere la prevenzione o da inserire nei programmi di primo intervento. La selezione dei 39 item dell’ARP si è basata su variabili correlate con la frequenza sia attuale che futura dell’aggressività.
In effetti, la scala comprende 4 aree separate di domande:
• demografica (sesso, età, anni trascorsi dal primo ricovero);
• diagnosi psichiatrica attuale, basata sui criteri del DSM-III;
• storia di aggressività (minacce di violenza, distruzione deliberata della proprietà, tentato suicidio, violenza fisica eterodiretta)
• profilo clinico, valutato mediante una scala separata composta da 19 voci, formulate in maniera breve e pragmatica, ed articolate su quattro livelli di gravità (1-4).
Lo scopo dell’ARP è quello di offrire una base oggettiva per un orientamento diagnostico, per le scelte terapeutiche e per le strategie di trattamento preventivo. Le previsioni a breve termine, che sono le più sicure, dipendono fortemente dalle manifestazioni di aggressività attuali, che è probabile persistano per la durata dell’episodio o finché le situazioni ambientali rimangono le stesse.
Un altro strumento di valutazione del rischio di violenza è la Scale of Profile of Feelings and Acts of Violence – PFAV (Plutchik e van Praag, 1990). Inizialmente era stata sviluppata una scala a 36 voci, focalizzata sui sentimenti e sugli atti di violenza (FAV Scale). Questa scala, somministrata a campioni eterogenei di soggetti (studenti, detenuti, pazienti psichiatrici, pazienti ricoverati per gravi patologie, epilettici, pazienti che si definivano aggressivi, eccetera), era risultata correlata con variabili quali la storia di violenza familiare, la periodica assenza di capacità di autocontrollo, i problemi e le difficoltà della vita. Per renderne più facile e rapida la somministrazione, furono selezionati i 12 item più significativi che andarono
a costituire la PFAV, una breve scala di autovalutazione che adotta come criterio di valutazione proprio i racconti personali, con lo scopo di misurare, oltre che i comportamenti violenti del passato, anche i sentimenti attuali connessi con l’Aggressività. La scala tende a delineare il profilo del paziente aggressivo, con finalità di predizione, di gestione e di trattamento.
Il punteggio della scala è messo in relazione con la storia di violenza del soggetto o, nel caso di pazienti psichiatrici ospedalizzati, con la violenza come causa del ricovero. La scala, i cui item sono valutati su di una scala a 4 punti: "mai" (0), "qualche volta" (1), "spesso" (2) e "molto spesso" (3), ha dimostrato un’elevata consistenza interna, nonché una buona sensibilità e specificità, e mostra una forte connessione con una storia passata di comportamenti violenti.
Le caratteristiche positive della scala stanno nella sua brevità, nel fatto che concentra l’attenzione sia sui comportamenti che sui sentimenti e che delinea un profilo di caratteristiche, risultate associate al comportamento violento.
La Suicide and Aggression Survey – SAS (Korn et al., 1992) è un’intervista semistrutturata che misura la suicidalità e l’aggressività. La SAS fornisce informazioni sulla storia recente e passata di aggressività, espressa da pensieri, gesti ed azioni suicidarie e/o violente.
Può fornire un indice del rischio di suicidio o di violenza. È divisa in 5 sezioni:
• la prima parte raccoglie sia informazioni demografiche sia una breve storia medica e psichiatrica;
• la seconda indaga su storie recenti di suicidio, comportamenti aggressivi, atti suicidari e violenti lifetime;
• la terza viene somministrata solo a individui che hanno manifestato in passato atti suicidari o aggressivi;
• la quarta parte valuta aspetti socioculturali rilevanti (esperienze di violenza familiare, abusi sessuali, esposizione a criminali ed a crimini);
• la quinta, infine, fornisce informazioni dettagliate su eventi di aggressività e di impulsività lifetime.
D. Valutazione dell’aggressività in categorie particolari
Nelle età estreme della vita, l’infanzia/adolescenza ed il senium, i comportamenti aggressivi e violenti si possono verificare con relativa maggiore frequenza, vuoi per l’immaturità e, rispettivamente, per il deterioramento del SNC, vuoi per le problematiche psicosociali tipiche di queste due età. È per questo che sono state proposte scale di valutazione del comportamento aggressivo specifiche per queste due categorie di soggetti e delle quali faremo qui un breve cenno.
Scale per i bambini e gli adolescenti
L’Aggressive Scale of the Child Behavior Checklist – CBCL (Achenbach, 1978; Achenbach e Edelbrock, 1979) è una scala composta da 118 item, valutati con un punteggio da 0 a 3, che indaga il comportamento del bambino nei 12 mesi precedenti l’intervista. Di questo strumento ne esiste anche una versione per gli insegnanti, la Teacher’s Report Form — TRF (Edelbrock e Achenbach, 1984), un questionario che deve essere compilato dagli insegnanti e che valuta su una scala da 0 a 5 i 118 item della CBCL più 4 item aggiuntivi sul funzionamento adattivo, valutati con un punteggio da 0 a 7. Diversi studi hanno messo in discussione la validità di questo strumento di valutazione.
La Revised Teacher Rating Scale – rTRS (Goyette et al., 1978), che deriva da una precedente Teacher Rating Scale, è una scala composta da 28 item che indagano l’aggressività proattiva, l’aggressività reattiva, il comportamento antisociale mascherato ed il comportamento prosociale. I 28 item, valutati su una scala da 0 a 3, individuano tre fattori, Problemi della condotta, Iperattività e disattenzione-passività, Ipercinesia; il punteggio totale fornisce un indice globale dei problemi comportamentali.
La Self-Report Delinquency Scale – SRD (Elliot et al., 1983) è una scala di autovalutazione composta da 47 item che permette di valutare i comportamenti criminali nei giovani nei 4 mesi precedenti la valutazione.
La Pfeffer’s Spectrum of Assaultive Behavior Scale (Pfeffer et al., 1983) si caratterizza per il fatto che, oltre a valutare il comportamento aggressivo nei bambini durante il ricovero, indaga anche, mediante domande semistrutturate al bambino ed ai genitori, sulle idee e sui tentativi di violenza agita nei sei mesi precedenti il ricovero.
La Lewis’s Scale (Inamdar et al., 1986) è una scala utilizzata negli adolescenti per selezionare i soggetti meno violenti (punteggio 1 o 2) rispetto a quelli più violenti (3 o 4).
La Revised Behavior Problem Checklist – RBPC (Quay e Peterson, 1987) prende in considerazione le difficoltà comportamentali negli adolescenti. I suoi 89 item vanno a costituire 5 subscale che misurano i disturbi della condotta, l’aggressività in ambito sociale, i problemi dell’attenzione/immaturità, l’ansia/ritiro, il comportamento psicotico e gli eccessi motori.
Il Missouri Peer Relations Inventory – MPRI (Borduin et al., 1989) si compone di 11 item da cui si ricavano tre dimensioni qualitative: legami emotivi, aggressività e maturità sociale.
Scale per gli anziani
Per la valutazione dell’aggressività nei soggetti anziani, è stata proposta la Rating Scale for Aggressive Behavior in the Elderly – RAGE (Patel e Hope, 1992), una scala di 21 item, valutati su una scala da 0 a 3, che misura la quantità e la gravità del comportamento aggressivo.
La scala era stata formulata per valutare il comportamento aggressivo nei tre giorni precedenti l’intervista, ma è stata poi adattata per la valutazione del comportamento nella settimana precedente. L’analisi fattoriale ha isolato tre fattori: aggressività verbale, aggressività fisica, e comportamento antisociale.
Anche il Cohen-Mansfield Agitation Inventory – CMAI (Cohen-Mansfield e Billing, 1986; Cohen-Mansfield, 1988), di cui abbiamo detto a proposito della valutazione dell’aggressività in generale, era stato originariamente proposto per la valutazione dell’agitazione dei pazienti anziani ricoverati e solo in un secondo tempo ne è stato generalizzato l’impiego.
