La valutazione delle disfunzioni sessuali

Ciro Basile Fasolo e Fabio Veglia

La complessità delle disfunzioni sessuali trova una conferma indiretta nell’eterogeneità degli strumenti di valutazione che prendono variamente in esame i diversi aspetti del problema, da quelli più strettamente personali a quelli interpersonali e fino a quelli relazionali.

Prenderemo in esame separatamente gli strumenti che indagano i primi due aspetti (problemi personali e di coppia) (Tab.13.I), che sono più direttamente connessi alle disfunzioni sessuali, e quelli che esplorano il rapporto relazionale in termini più generali (Tab. 13.VI).

Scale per la valutazione delle disfunzioni sessuali p.d.

Prima di parlare delle scale di valutazione, ci sembra opportuno far menzione di uno strumento, il Sexual Functioning Questionnaire – SFQ (Friedman et al., 1982), messo a punto per la raccolta standardizzata delle informazioni al momento del primo contatto con il paziente con problemi di impotenza sessuale (Lo Piccolo e Daiss, 1988). Si tratta di un questionario composto da 62 item che vengono indagati, i primi 48 in presenza (e con la collaborazione) del partner e, i restanti 14, con il paziente da solo poiché indagano gli aspetti più privati della vita sessuale che potrebbero essere taciuti o negati in presenza del partner per non offenderlo o per evitare le sue reazioni.

TAB. 13.I – PRINCIPALI SCALE DI VALUTAZIONE DELLE DISFUNZIONI SESSUALI

Il Sexual Interaction Inventory – SII di Lo Piccolo e Steger (1974) è senz’altro il primo strumento, in questo campo, che abbia raggiunto una notevole diffusione e che, a circa 25 anni dalla sua pubblicazione, sia ancora ampiamente usato. Si tratta di un questionario di autovalutazione che permette di raccogliere informazioni sull’interazione sessuale all’interno di una coppia (originariamente proposto per la coppia eterosessuale, ma utilizzabile, con piccoli adattamenti, anche per la coppia omosessuale) attraverso una valutazione crociata delle risposte fornite separatamente dai due partner.

Il SII propone 17 comportamenti sessuali scelti tra quelli a maggior incidenza statistica (Tab. 13.II) e, per ogni comportamento, ciascun partner deve rispondere a sei diversi quesiti (Tab. 13.III). Lo scoring incrociato dei questionari, compilati separatamente dai due partner, permette di ottenere 11 scale (Tab. 13.IV), 5 per ciascuno dei due componenti della coppia ed una, la numero 6, comune, che esprime il disagio globale della coppia. I punteggi grezzi possono essere trasformati in percentuali e collocati su di un grafico che descrive il profilo dell’interazione sessuale nella coppia. Queste scale, ovviamente, esprimono esclusivamente la dimensione sessuale della relazione di coppia.

TAB. 13.II – I 17 COMPORTAMENTI PRESI IN ESAME DALLA SII

A. L’uomo guarda la partner che è nuda.

B. La donna guarda il partner che è nudo.

C. L’uomo e la donna si baciano ininterrottamente per un minuto.

D. L’uomo accarezza il corpo della partner senza toccarle i seni o i genitali.

E. La dona accarezza il corpo del partner senza toccargli i genitali.

F. L’uomo accarezza i seni della partner con le mani.

G. L’uomo accarezza i seni della partner con la bocca.

H. L’uomo accarezza i genitali della partner con le mani.

I. L’uomo accarezza i genitali della partner fino a che lei raggiunge l’orgasmo.

J. La donna accarezza i genitali del partner con le mani.

K. La donna accarezza i genitali del partner fino a che lui eiacula.

L. L’uomo accarezza i genitali della partner con la bocca.

M. L’uomo accarezza i genitali della partner con la bocca fino a che lei raggiunge l’orgasmo.

N. La donna accarezza i genitali del partner con la bocca.

O. La donna accarezza i genitali del partner con la bocca fino a che lui eiacula.

P. L’uomo e la donna hanno un rapporto completo.

Q. L’uomo e la donna hanno un rapporto completo ed entrambi raggiungono l’orgasmo.

Per ogni scala il punteggio è variamente calcolato:

• per le scale 1 (maschio) e 7 (femmina), che esprimono l’insoddisfazione rispetto alla frequenza dei comportamenti descritti dal questionario, il punteggio deriva della somma (S) della differenza (in valore assoluto) tra il punteggio delle risposte che ciascuno dei due partner ha attribuito alle domande (D) 1 e 2 ai 17 item (I) del test: S[I1(D1-D2)+….+I17(D1- D2)];

• per le scale 2 (maschio) e 8 (femmina), che esprimono il senso di inadeguatezza rispetto a sé, alle proprie sensazioni ed ai propri vissuti sessuali, il punteggio si ottiene sommando le differenze tra le domande 3 e 5: S[I1(D3-D5)+….+I17(D3-D5)];

TAB. 13.III – LE 6 DOMANDE ALLE QUALI DEVONO RISPONDERE I DUE MEMBRI DELLA COPPIA PER CIASCUNO DEI 17 COMPORTAMENTI PRESI IN ESAME DALLA SII

Per ciascuno dei 17 comportamenti elencati nella Tab. 13.II, entrambi i componenti della coppia devono fornire una risposta alle seguenti 6 domande:

Quando lei è coinvolto in una attività sessuale con il suo partner (intendendo per attività sessuale qualsiasi tipo di contatto fisico che lei o il suo partner considera sessuale), questo comportamento con quale frequenza:

Domanda 1: si verifica?

1. Mai
2. Raramente (10% delle volte)
3. Occasionalmente (25% delle volte)
4. Abbastanza spesso (50% delle volte)
5. Spesso (75% delle volte)
6. Sempre

Domanda 2: vorrebbe che si verificasse?

1. Mai
2. Raramente (10% delle volte)
3. Occasionalmente (25% delle volte)
4. Abbastanza spesso (50% delle volte)
5. Spesso (75% delle volte)
6. Sempre

Quanto piacevole è per lei questo comportamento? Secondo lei, il suo partner quanto trova piacevole

questo comportamento?

Domanda 3: trovo questo comportamento:

1. Estremamente sgradevole
2. Moderatamente sgradevole
3. Lievemente sgradevole
4. Lievemente piacevole
5. Moderatamente piacevole
6. Estremamente piacevole

Domanda 4: penso che il mio partner trovi questo comportamento:

1. Estremamente sgradevole
2. Moderatamente sgradevole
3. Lievemente sgradevole
4. Lievemente piacevole
5. Moderatamente piacevole
6. Estremamente piacevole

Come vorrebbe reagire a questo comportamento? Come vorrebbe che reagisse il suo partner? (In altri

termini, secondo lei, come dovrebbe essere idealmente questo comportamento per essere piacevole per

lei e per il suo partner?)

Domanda 5: Mi piacerebbe trovare

1. Estremamente sgradevole
2. Moderatamente sgradevole
3. Lievemente sgradevole
4. Lievemente piacevole
5. Moderatamente piacevole
6. Estremamente piacevole

Domanda 6: Vorrei che il mio partner trovasse questo comportamento: questo comportamento:

1. Estremamente sgradevole
2. Moderatamente sgradevole
3. Lievemente sgradevole
4. Lievemente piacevole
5. Moderatamente piacevole
6. Estremamente piacevole

• il punteggio delle scale 3 (maschio) e 9 (femmina), che forniscono una misura globale del piacere che i pazienti riferiscono di provare si ottiene calcolando la media (M) dei punteggi attribuiti alla domanda 3: M[I1(D3)+…+I17(D3)];

• il punteggio delle scale 4 (maschio) e 10 (femmina) si ottiene sommando le differenze assolute tra i punteggi attribuiti alla domanda 4 dal soggetto (S) e quelli attribuiti alla domanda 3 dal partner (P) : S[I1(D4S-D3P)+….+I17(D4S-D3P)]; un alto punteggio indica scarsa percezione delle sensazioni e dei vissuti sessuali del proprio partner;

• il punteggio delle scale 5 (maschio) e 11 (femmina), che indicano insoddisfazione o preoccupazione rispetto ai vissuti sessuali del partner, si ottiene sommando le differenze tra le domande 4 e 6: S[I1(D4-D6)+….+I17(D4-D6)];

• il punteggio della scala 6 si ottiene sommando il punteggio di tutte le scale con l’eccezione della 3 e della 9; questa scala esprime la disarmonia e l’insoddisfazione globale nella relazione sessuale della coppia.

Pur essendo relativamente macchinose la somministrazione e l’elaborazione dei dati, il questionario non svolge soltanto la funzione di checklist descrittiva o di scala per l’analisi quantitativa dei singoli item, ma propone una lettura delle dinamiche relazionali della coppia rispetto ai contenuti sessuali e si rivela particolarmente utile per l’assessment orientato a fornire una spiegazione funzionale dei disturbi.

Il test presenta una buona validità che è stata calcolata con il metodo della coerenza interna. Esiste una significativa correlazione fra le scale ed il punteggio globale di soddisfazione sessuale. La stima della fedeltà del test, valutata con il metodo del test-retest e con il calcolo del coefficiente di Cronbach, è stata calcolata separatamente per ogni scala e sono stati ottenuti valori piuttosto elevati (tra .79 e .93). Nove scale differenziano significativamente le coppie normali da quelle disfunzionali. Confrontando soggetti con patologie sessuali presenti o recenti e soggetti non patologici, tutte le scale presentano punteggi significativamente diversi.

L’uso del questionario in ambito clinico è raccomandabile perché permette di oggettivare almeno in parte le discordanze tra i vissuti soggettivi ed i giudizi attribuiti al partner su contenuti sessuali ad elevato rischio di distorsione cognitiva e di manipolazione relazionale.

Inoltre, permette di verificare, anche più volte, l’andamento della terapia, essendo impostato, nei contenuti, in modo molto sintonico con i diversi passi di un trattamento sessuale mansionale. Abbiamo detto che, con piccoli accorgimenti, il SII può essere usato anche per la valutazione delle dinamiche relazionali nell’ambito delle coppie omosessuali; eliminando le scale relative all’accuratezza nella percezione del partner (scale 4 e 10), il questionario può essere impiegato anche nella valutazione del singolo paziente poiché, grazie alla modalità con cui sono formulati i 17 item ed all’analisi dettagliata dei vissuti, consente al paziente di parlare in modo esplicito della propria sessualità.

Di più ampio respiro rispetto al SII è il Derogatis Sexual Function Inventory – DSFI che nella versione originale è composto da 245 item (Derogatis, 1975) portati a 258 nella successiva revisione (Derogatis, 1978). Da questi item si ricavano 10 dimensioni che esplorano, 9 aspetti direttamente correlati alla sessualità (informazione, esperienza, spinta sessuale, atteggiamenti, affetti, definizione del genere e del ruolo sessuale, fantasie, immagine corporea e soddisfazione sessuale) ed uno riguardante i sintomi psicopatologici, tra cui l’ansia, la depressione e le somatizzazioni. La scala fornisce anche la misura del livello globale di funzionamento riferito come un indice di funzione sessuale (sexual functioning index – SFI). Le caratteristiche psicometriche del DSFI sono risultate abbastanza buone, in particolare l’affidabilità al test-retest e la consistenza interna. La focalizzazione sul funzionamento attuale consente di apprezzare i cambiamenti della funzione sessuale sotto trattamento, ma la notevole estensione dello strumento, che richiede una notevole quantità di tempo per la sua compilazione, ne rende piuttosto limitato l’utilizzo a questo scopo.

Il Golombok Rust Inventory of Sexual Satisfaction – GRISS (Rust e Golombok, 1985), specificamente creato per indagare le disfunzioni sessuali in soggetti eterosessuali, ha, rispetto al SII ed al DSFI, il non trascurabile vantaggio della brevità essendo costituito da due questionari, uno per i maschi ed uno per le femmine, composti da 28 item ciascuno, valutati su di una scala a 5 punti (da 0 = Mai a 4 = Sempre). Il questionario, oltre al punteggio totale, fornisce i punteggi in 12 subscale, 2 generali (infrequenza dei rapporti e incomunicabilità), 3 diversificate per i 2 sessi (insoddisfazione, comportamento elusivo del rapporto e assenza di sessualità, tanto per il maschio che per la femmina), 2 specifiche per le donne (anorgasmia e vaginismo) e 2 per gli uomini (impotenza ed eiaculazione precoce). Il numero limitato di item che costituiscono ogni scala, se da un lato rendono molto agile la somministrazione, dall’altro limitano la funzione conoscitiva e diagnostica dello strumento che, comunque, ha mostrato ottime caratteristiche psicometriche e che si è dimostrato anche sensibile agli effetti del trattamento. Oggi il GRISS è considerato uno strumento che non può mancare nella batteria degli strumenti di indagine di clinici e ricercatori che vogliano informazioni attendibili sulla diagnosi e sulla gravità delle disfunzioni sessuali e sulle loro variazioni nel corso del trattamento.

Per la valutazione di uno dei più frequenti disturbi sessuali maschili, l’eiaculazione precoce, è stato messo a punto il Premature Ejaculation Questionnaire – PEQUEST (Hartmann, 1996), uno strumento di autovalutazione che raccoglie in maniera sistematica informazioni relative al comportamento orgasmico/eiaculatorio ed alle variabili ad esso correlate. La scala è composta da 36 item che esplorano i vari aspetti del problema: persistenza, situazionalità, frequenza, entità, reazione psicologica del paziente e/o della partner, eventuali tecniche adottate dal paziente per ridurre l’entità del problema (per es.: "stop e start") e loro efficacia, valutazione del livello di adattamento e di interferenza del disturbo. La scala valuta inoltre l’eventuale presenza di ansia prestazionale nel paziente, il comportamento della partner nel rapporto sessuale in genere e nei casi in cui si verifica l’eiaculazione precoce, l’eventuale presenza di situazioni ansiogene in ambito sessuale (per es.: l’atteggiamento della partner, l’uso di metodi contraccettivi validi). Per ottenere un quadro più dettagliato del problema, la scala include anche due spazi nei quali il paziente descrive per esteso le sensazioni e le aspettative inerenti il problema. Il PEQUEST, perciò, oltre ad essere in grado di discriminare i soggetti con adeguato controllo eiaculatorio da quelli con controllo inadeguato, fornisce importanti informazioni circa le possibili motivazioni per le difficoltà del controllo.

Interessante è uno strumento italiano, proposto da Boccadoro (Boccadoro e Perillo, 1997; Vignati e Boccadoro, 1997), il Sexuality Evaluation Schedule Assessment Monitoring – SESAMO, che consente di formulare ipotesi relativamente a possibili aspetti disfunzionali nell’ambito della sessualità individuale e di coppia e di collocarle su un profilo psicosessuologico, ipotesi che saranno poi oggetto di successiva indagine clinica.

Il questionario (che consta di due form, una per i maschi ed una per le femmine) è articolato in tre sezioni a loro volta suddivise in aree (Tab. 13.V).

Esistono, inoltre, 3 versioni dello strumento:

• forma clinica estesa: comprende l’utilizzo di domande con opzione di tipo aperto, chiuso o a scelta multipla. La somministrazione è di tipo carta e matita. La forma maschile comprende 107 item nella versione single e 137 nella versione dei soggetti con relazione di coppia; nella versione femminile gli item sono invece 113 e 145, rispettivamente. Per la valutazione del test è necessaria un’adeguata esperienza clinica. Questa versione è disponibile solo in forma computerizzata, corredata dalla parte del manuale che contempla l’esemplificazione di quegli item che lo differenziano dalla forma standard; un adeguato utilizzo della prima parte del manuale consente di operare un’analisi guidata;

• forma clinica standard: è una versione epurata dalle domande aperte e da tutti gli item che, nella forma estesa, prevedevano un’attribuzione di punteggio dipendente dalla valutazione comparata con altri item. In questa versione il questionario prevede, per i maschi, 62 item per i single e 81 per quelli con relazione di coppia e, rispettivamente, 64 e 85 item per le femmine. La somministrazione è di tipo carta e matita e la correzione avviene tramite opportune griglie di conversione sia in punteggi z che in ranghi percentuali (percentile ranks) per ogni area considerata. Il questionario, in questa forma, offre una parametrazione numerica con il campione statistico di confronto (che è stato determinato in riferimento alle caratteristiche della popolazione italiana secondo dati ISTAT relativi al censimento del 1991), nonché sintetiche indicazioni per quelle aree in cui i punteggi superano i valori di soglia.

• forma software: è l’adattamento della forma standard alla somministrazione diretta mediante il computer; l’approccio è facilitato da modalità semplificate di utilizzo della tastiera, dalla disponibilità di un aiuto in linea e da una breve simulazione introduttiva di apprendimento, al fine di renderne possibile l’impiego anche da parte di persone inesperte nell’uso di strumenti informatici. Questa versione è in grado di fornire in tempo reale analisi diagnostiche ed anamnestiche a vari livelli, numerosi dati (presentati anche in forma grafica), riepiloghi, indicazione delle risposte significative, sintesi dei tratti critici, indicazioni per eventuali approfondimenti diagnostici, eccetera. I risultati della valutazione sono disponibili appena terminata la somministrazione, ma, per ovvie ragioni di riservatezza, vi può accedere mediante password dedicata solo chi è abilitato.

Grazie all’impiego di questo strumento, è possibile raccogliere, fin dal primo contatto, informazioni alle quali è generalmente difficile accedere nel contatto faccia a faccia. Gli Autori sottolineano come la funzione di questo questionario sessuorelazionale non sia tanto quella di fornire una diagnosi monoliticamente strutturata, quanto quella di evidenziare eventuali ambiti di sofferenza e possibili percorsi specialistici di intervento. L’indagine prende in esame la sessualità attuale e pregressa e, al contempo, i vari aspetti che, direttamente o indirettamente, possono aver contribuito alla formazione, all’evoluzione e all’espressione della sessualità ed i vissuti relazionali remoti e contingenti ad essa associati. Se ne ricava un profilo individuale che mette in rilievo le aree disfunzionali della sessualità del soggetto ed un ampio rapporto narrativo.

TAB. 13.V – SEZIONI ED AREE CHE COSTITUISCONO IL SESAMO

Il SESAMO è, in definitiva, uno strumento capace sia di soddisfare le esigenze del clinico già esperto delle dinamiche psicosessuali, sia di orientare lo specialista di altre branche che si trovi nella necessità di rispondere a domande di disagio, esplicite o mascherate, in ambito sessuorelazionale (Boccadoro e Perillo, 1997).

Accanto a questi strumenti, che esplorano in chiave generale le disfunzioni sessuali, dobbiamo citare il Diagnostic Impotence Questionnaire – DIQ di (Cole e Dryden, 1989), un questionario specificamente studiato per aiutare il clinico a valutare il ruolo delle diverse componenti (vascolare – V, neurogena – N, ormonale – H e psicogena – P) della disfunzione erettiva. I punteggi nelle diverse componenti devono essere attribuiti per ognuna separatamente assegnando un punto per ogni lettera indicante la componente (per es., P=1, PP=2). Se la somma di V, N ed H è superiore al punteggio di P, significa che i fattori organici hanno un ruolo significativo nella disfunzione: il punteggio nelle singole componenti (V, N ed H) potrà fornire indicazioni sulla natura del fattore organico che potrebbe esserne responsabile. Poiché questo strumento non ha avuto una adeguata standardizzazione e validazione, il suo impiego nella ricerca deve essere molto cauto, mentre può essere usato con profitto nella pratica clinica; essendo, infatti, compilabile dal medico in pochi minuti durante la visita, può fornire spunti per approfondire le modalità e le cause della disfunzione erettile e per impostare il trattamento.

La necessità di una maggiore standardizzazione nella valutazione delle disfunzioni erettili ha suggerito a Rosen la necessità di mettere a punto l’International Index of Erectile Function – IIEF (Rosen et al., 1997), una scala di autovalutazione multidimensionale, breve, sensibile, capace di fornire una valutazione clinica attendibile ed una misura affidabile degli esiti del trattamento. I 15 item esplorano la funzione erettile, la funzione orgasmica, il desiderio sessuale, la soddisfazione nel rapporto e la soddisfazione generale. Gli studi di validazione, condotti confrontando mediante l’IIEF pazienti con disturbi dell’erezione e gruppi di controllo, dimostrano che la scala ha un’elevata sensibilità e specificità diagnostica, in quanto provvista di una elevata capacità discriminante tra soggetti con problemi di erezione e soggetti sani fatto, questo, che la rende un valido strumento da affiancare ad una dettagliata anamnesi sessuale e ad altri test diagnostici per l’inquadramento clinico di questo tipo di disturbi e per la valutazione delle variazioni della funzione erettile in relazione ai trattamenti. Un ulteriore contributo alla diagnosi di disfunzione erettile può derivare, soprattutto per il medico generale, da un breve (5 item) questionario di autovalutazione derivato dall’IIEF (di cui ripropone, lievemente modificati, gli item 5, 15, 4, 2 e 7), il Sexual Health Inventory for Men – IIEF-5, messo a punto dallo stesso gruppo (Rosen et al., 1998). A differenza dell’IIEF, che esplora le ultime quattro settimane, l’IIEF-5 prende in considerazione gli ultimi sei mesi.

Per la valutazione della risposta ai nuovi trattamenti proposti per la cura della disfunzione erettile e del grado di soddisfazione che il soggetto ed il partner ne ricavano, Althof ha proposto l’Erectile Dysfunction Innovative Treatment Satisfaction – EDITS (Althof et al., 1998), un questionario di autovalutazione composto da due parti, una, di 13 item, diretta al paziente, nella quale vengono esplorati il tipo di risultati raggiunti ed il grado di soddisfazione soggettiva nei confronti della cura (efficacia, effetti collaterali, disponibilità al proseguimento della terapia, aspettativa) ed una più breve, di 5 item, diretta alla partner, che esplora, attraverso le variazioni dell’attività sessuale della coppia, l’efficacia oggettiva della cura. L’EDITS, grazie alla valutazione del grado di concordanza tra le risposte del paziente e quelle della partner, consente un confronto tra il dato soggettivo fornito dal paziente e quello oggettivo fornito dalla partner, in modo da avere una valutazione globale della validità della terapia al fine di ottimizzare i risultati. La scala, che si è dimostrata sensibile al cambiamento con i diversi trattamenti, valida ed affidabile, ha una sua specifica applicazione nei trial clinici mirati a valutare gli effetti dei nuovi trattamenti proposti per questo tipo di disturbo.

Un altro strumento che prende in esame gli aspetti soggettivi delle disfunzioni sessuali è il Sexual Arousability Inventory – SAI (Hoon e Chambless, 1986), un questionario di 28 item mirante a valutare il livello di eccitabilità determinato da diverse esperienze di natura sessuale. Lo stesso strumento, cambiando il tipo di domanda, è anche proposto per valutare l’ansia determinata da quelle stesse esperienze. Eccitabilità ed ansia possono essere valutate assieme nel Sexual Arousability Inventory-Expanded – SAI-E. Proposto inizialmente per la valutazione delle donne, è stato successivamente esteso anche alla valutazione degli uomini e, in entrambi i casi, indipendentemente dall’orientamento psicosessuale. La scala, che ha mostrato ottime caratteristiche psicometriche, è in grado di discriminare tra soggetti con e senza problemi di funzionamento sessuale ed è sensibile agli effetti del trattamento.

Alcuni strumenti hanno come obiettivo la valutazione dell’atteggiamento del soggetto nei confronti della sessualità. Il prototipo di questi strumenti è il Sexual Behavior Inventory – SBI, proposto da Bentler nel 1968 con l’intento di valutare il coinvolgimento del soggetto in attività eterosessuali. La scala, di autovalutazione, è composta da 21 item ed è proposta in due versioni, sostanzialmente identiche come contenuti ma diverse nella formulazione, per maschi e per femmine.

Interessante è la Hendrick Sexual Attitude Scale – HSAS (Hendrick e Hendrick, 1987), una scala di 43 item che esplorano l’atteggiamento verso la sessualità del soggetto, il quale è invitato a dire in che misura concorda (fortemente o moderatamente), è indifferente o non concorda (moderatamente o fortemente) con quanto ciascun item esprime. La HSAS si articola in 4 fattori o "atteggiamenti" verso la sessualità: Permissività, Pratiche Sessuali (p. es., controllo delle nascite, educazione sessuale, masturbazione, eccetera), Comunione (il sesso, cioè, come condivisione, coinvolgimento, idealismo, eccetera) e Strumentalismo (il sesso, cioè, come focalizzazione genitale, sul piacere).

Anche il Sexual Opinion Survey – SOS (Fisher, 1988) è uno strumento utile per meglio comprendere l’atteggiamento del soggetto nei confronti della sessualità; è una scala di 21 item attraverso i quali vengono valutati gli atteggiamenti emotivi nei confronti di una serie di situazioni sessuali (p.es., comportamento auto, omo ed eterosessuale, fantasie sessuali, stimoli sessuali visivi, eccetera) verso le quali il soggetto è invitato ad esprimere la misura del suo accordo o disaccordo. È una scala di rapida compilazione e di facile interpretazione per cui può entrare facilmente in una batteria standard di strumenti di valutazione. A differenza degli altri strumenti che abbiamo ora descritto, la Sexual Attitude Scale – SAS di Hudson (1992) esplora l’atteggiamento, liberale o conservatore, verso le espressioni della sessualità umana e non esprime necessariamente un disturbo, a meno che gli atteggiamenti verso la sessualità non rappresentino un motivo di malessere per il soggetto.

Prima di prendere in esame le scale di valutazione dei problemi di coppia, vogliamo accennare ad uno strumento, l’Index of Sexual Satisfaction – ISS (Hudson, 1992), che misura, mediante 25 item, il grado e l’estensione della componente sessuale nell’ambito dei problemi di coppia. La scala misura i sentimenti relativi a comportamenti, atteggiamenti, eventi, stati affettivi e preferenze associate alla vita sessuale della coppia. Gli item sono scritti in maniera tale da non risultare offensivi o impositivi o lesivi della privacy del soggetto. Ottime si sono dimostrate le caratteristiche psicometriche dello strumento.

Scale per la valutazione del rapporto di coppia

La valutazione del rapporto di coppia, nel contesto della valutazione sessuologica, può risultare particolarmente utile nel caso di disturbi sessuali, per i quali la storia clinica e l’inquadramento diagnostico in generale, orientino verso una patogenesi di tipo relazionale, familiare. Prima di passare ad una breve descrizione dei principali strumenti proposti dai diversi Autori (Tab. 13.VI), è necessario, però, premettere alcune considerazioni generali che servano da guida nell’interpretazione dei risultati di queste indagini.

TAB. 13.VI – PRINCIPALI SCALE DI VALUTAZIONE DEI PROBLEMI DI COPPIA

Definire "buono" o "cattivo" un rapporto di coppia è tanto difficile quanto sostanzialmente inutile, se non si ha chiaro in che cosa consiste la bontà o meno di un rapporto: e la maggior parte delle definizioni che si incontrano in letteratura sono per lo più vaghe o inadeguate (Sabatelli, 1984). È necessario, ad esempio, distinguere la "stabilità" dalla "qualità" del rapporto, riferendosi, la prima, al fatto che il rapporto sia stato o meno volontariamente interrotto da uno o da entrambi i partner, la seconda, alla valutazione soggettiva del rapporto in base alle diverse caratteristiche del rapporto stesso. Secondo Spanier (1979), la buona qualità del rapporto è legata ad un buon adattamento, ad una comunicazione adeguata, ad un alto livello di felicità coniugale e ad un grado elevato di soddisfazione nel rapporto.

D’altra parte, il rapporto di coppia è un qualcosa di così privato e soggettivo che può essere estremamente difficile, dal di fuori, conoscere quello che c’è dentro ed i partner possono descriverlo come meglio loro aggrada: mentire spudoratamente o fornire una versione socialmente accettabile, dire ciò che gli altri si aspettano che essi dicano o fornire una versione idealizzata, e così via, oltre che, non di rado, fornire ciascuno versioni diverse o addirittura contrastanti.

Con i questionari di autovalutazione la tendenza più diffusa è quella di fornire risposte distorte nel senso dell’accettabilità sociale (Edmonds et al, 1972).

Quando si impiegano questionari per la valutazione del rapporto di coppia dobbiamo essere perciò molto cauti nella loro interpretazione e dobbiamo sempre integrare i risultati del questionario con il colloquio diretto con i partner, insieme e separatamente.

Più in generale, dobbiamo tener conto anche del fatto che nella valutazione, sia soggettiva che oggettiva, del rapporto di coppia, hanno una notevole influenza le variabili socioculturali, che possono essere profondamente diverse da paese a paese, da epoca ad epoca, da una classe sociale all’altra; uno strumento messo a punto in una determinata cultura difficilmente potrà essere automaticamente applicabile in un’altra.

L’impiego dei questionari (appositamente creati o opportunamente adattati) è, comunque, utile poiché, oltre ad essere strumenti di facile e rapida somministrazione, forniscono un input standardizzato e producono punteggi che consentono confronti tra gruppi, tra soggetti e, per lo stesso soggetto, tra tempi diversi.

Descriveremo qui, brevemente, alcuni questionari per la valutazione del rapporto di coppia che hanno avuto maggiore diffusione in virtù della loro maggiore attendibilità.

Il Marital Adjustment Test – MAT di Locke e Wallace può essere considerato il prototipo di questi strumenti risalendo al 1959. È un questionario breve, di soli 15 item, che esplorano l’adattamento coniugale, che gli Autori definiscono come "l’adattamento di marito e moglie l’uno all’altra in un determinato momento". La sua ampia diffusione è dovuta più al fatto che per lungo tempo è stato praticamente l’unico strumento disponibile, piuttosto che alle sue caratteristiche psicometriche. Oltre la metà degli item indaga la misura in cui i partner concordano o meno su problemi che vanno dal "comportamento giusto, buono o adeguato"

alla "filosofia della vita". Ormai ha soltanto valore storico.

Il Marital Patterns Test – MPT (Ryle, 1966) è il primo questionario inglese sull’adattamento coniugale. È composto da questionari separati, uno per il marito e l’altro per la moglie, entrambi composti da 24 coppie di item, uno per il soggetto e l’altro per il partner.

L’Autore afferma che il questionario misura l’affetto, l’amore, dato e ricevuto; in realtà misura, più semplicemente, la generica disponibilità di un coniuge per l’altro. L’MPT misura anche la dominanza relativa. La rielaborazione del test, effettuata nel 1982 da Scott- Heyes (per cui adesso la RS va sotto la denominazione di Ryle/Scott-Heyes Marital Patterns Questionnaire), gli ha conferito una maggiore validità.

Bienvenu (1970) ha costruito il suo Marital Communication Inventory – MCI in base all’assunto che la caratteristica più importante del rapporto di coppia è la comunicazione. Poiché è ampiamente diffuso il concetto che il miglioramento della comunicazione è il punto nodale della terapia di coppia, l’MCI ha avuto un’accoglienza molto favorevole. La scala si articola in due questionari, uno per ciascuno dei coniugi, composti da 42 item di facile lettura e comprensibilità; si possono ricavare i punteggi in 6 dimensioni (Considerazione, Empatia, Apertura, Discussione, Comunicazione avversiva e Gestione dei conflitti) ed un punteggio totale (peraltro di maggiore affidabilità, in ragione dell’elevata consistenza interna dello strumento).

La Dyadic Adjustment Scale – DAS (Spanier, 1976) può essere considerata come una versione estesa e di più solide caratteristiche psicometriche del MAT. È composta da 32 item da cui si ricavano 4 dimensioni correlate tra loro, il Consenso diadico (consenso su temi importanti), la Coesione diadica (fare insieme), Soddisfazione diadica (soddisfazione per lo stato del rapporto) e l’Espressione affettiva (soddisfazione per la vita affettiva e sessuale).

La Spouse Observation Checklist – SOC (Weiss e Margolin, 1977) può essere considerata come l’evoluzione di un altro strumento, il Marital Agendas Protocol – MAP (Notarius e Vanzetti, 1983), basandosi entrambi sull’assunto che la risoluzione di un problema o di un conflitto è l’elemento fondamentale della soddisfazione della coppia. Il SOC richiede che i due partner valutino quotidianamente, e per due settimane, i comportamenti positivi e negativi dell’altro. È composto da 400 item, ma devono essere segnati soltanto quelli che esprimono i comportamenti capitati nella giornata; questi item sono raggruppati in 12 categorie (Amore, Cameratismo, Considerazione, Sesso, Comunicazione, Attività di coppia, Cura dei figli, Gestione della casa, Decisioni economiche, Lavoro-Scuola, Abitudini personali, Indipendenza propria e del coniuge). È uno strumento di frequente impiego nella terapia di coppia.

Il Marital Satisfaction Inventory – MSI è stato proposto da Snyder (1979) come uno strumento per la valutazione multidimensionale della soddisfazione coniugale. È composto da 280 item e comprende 11 scale che vanno dal Convenzionalismo alla Comunicazione affettiva, dal Tempo passato insieme al Disaccordo sui problemi economici, dalla Soddisfazione sessuale al Disaccordo sulla crescita dei figli, eccetera. L’insieme delle 12 scale fornisce una misura generale del Disagio globale, cioè una valutazione dell’insoddisfazione coniugale nel suo complesso. Una versione di 44 item, derivati da un’analisi fattoriale, fornisce la misura della Disaffezione e della Disarmonia.

Olson e collaboratori svilupparono nel 1979 il Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scales – FACES, uno strumento di 111 item con il quale studiare le relazioni familiari in senso lato coinvolgendo tutti i membri della famiglia, compreso i figli di almeno 12 anni; attraverso 2 revisioni, una del 1983 (FACES II) ed una del 1985 (FACES III), gli item sono stati portati prima a 30 e poi a 20. Esiste anche una versione per coppie senza figli o con figli con meno di 12 anni. La scala è basata sull’ipotesi che la relazione è il risultato dell’interazione tra due dimensioni, la coesione, cioè il legame emotivo dei membri della famiglia, e l’adattabilità, cioè la capacità dei membri della famiglia di riorganizzarsi in risposta al cambiare delle circostanze (il cosiddetto Circumplex Model). Sono stati individuati 4 gradi di coesione (Inviluppato, Connesso, Separato e Disimpegnato) e 4 gradi di adattabilità (Caotico, Flessibile, Strutturato e Rigido).

Il Waring Intimacy Questionnaire – WIQ (Waring e Reddon, 1983) pone al centro del rapporto coniugale l’intimità intesa, comunque, in senso molto generale. La scala è composta da 90 item raggruppati in 9 componenti, ciascuna di 10 item, che esplorano Amore, Espressività, Sessualità, Coesione, Compatibilità, Autonomia, Conflitto, Identità e Desiderabilità sociale. La scala, lievemente ridondante, risulta affidabile e relativamente libera da pregiudizi sessuali.

Uno strumento interessante ed impiegato abbastanza diffusamente nella pratica clinica è il PREPARE-ENRICH Inventories (Fournier et al., 1983) che risulta dalla fusione di 3 scale sviluppate in precedenza, la Premarital Personal and Relationship Evaluation – PREPARE, la PREPARE-MC, per coppie con figli da matrimoni precedenti, e la Evaluating and Nurturing Relationship Issues, Communication and Happiness -HENRIC. I 125 item si articolano in 14 scale: Problemi personali, Soddisfazione coniugale, Coesione coniugale, Adattabilità coniugale, Comunicazione, Risoluzione dei conflitti, Parità dei ruoli, Rapporti sessuali, Figli e matrimonio, Famiglia e amici, Gestione economica, Attività del tempo libero, Orientamento religioso e Distorsione idealistica. L’applicazione della scala richiede un apposito training.

Il Golombok Rust Inventory of Marital State – GRIMS (Rust et al., 1986) è l’equivalente per la coppia del GRISS per l’individuo. Si tratta di un questionario breve (28 item) che valuta la qualità del rapporto di coppia. Nella sua costruzione è stata tenuta in particolare considerazione l’esperienza di numerosi terapisti della coppia che hanno portato nella scala l’esperienza di situazioni reali di più frequente riscontro. Attenzione è stata prestata anche alle aree più suscettibili di cambiamento nel corso della terapia in modo che la scala fosse anche sensibile al cambiamento. Buone sono risultate le caratteristiche psicometriche del test che generalmente è impiegato in associazione al GRISS.