La valutazione nell’alcoolismo

Il tentativo di Jellineck (1946) di classificare per fasi il decorso e l’evoluzione dell’alcolismo, fu seguito dallo sviluppo di una lunga serie di strumenti di valutazione miranti a favorire la formulazione della diagnosi e/o la valutazione della gravità dell’alcolismo: nel 1970 se ne contavano già più di 180 e da allora sono quasi certamente più che raddoppiati. La maggior parte di questi ha avuto vita effimera e/o diffusione molto limitata, altri si sono affermati come standard di riferimento ed hanno avuto perciò una larghissima diffusione: è soprattutto su questi che ci soffermeremo con particolare attenzione (Tab. 14.I).

Le prime scale di valutazione erano prevalentemente di tipo indiretto e facevano riferimento, più o meno direttamente, al MMPI; fra queste (p.es., la Hampton Scale, la Holme- Button Scale, la Hoyot and Sedlacek Scale, eccetera) la MacAndrew Alcoholism Scale – MAC (MacAndrew, 1965), una scala composta da 49 item direttamente derivati dal MMPI, si è mostrata superiore alle altre ed ha avuto perciò un buon successo ed un’ampia diffusione. MacAndrew, confrontando le risposte al MMPI di 300 pazienti alcolisti e di altrettanti

pazienti psichiatrici non alcolisti, isolò 51 item che discriminavano tra i due gruppi, eliminò due item che chiedevano esplicitamente informazioni circa l’uso di alcol e costruì la sua scala con i restanti 49. Il fatto che MacAndrew avesse scartato i 2 item che esploravano direttamente le abitudini alcoliche ci dice chiaramente che alla base di questa scelta iniziale di un approccio indiretto alla valutazione dell’alcolismo c’era il timore che, affrontando direttamente il problema del bere, si potesse suscitare, per il ben noto fenomeno della negazione, degli atteggiamenti di chiusura che potevano in qualche modo rendere inaffidabile la risposta degli alcolisti. È stato verificato invece, empiricamente prima e mediante studi di confronto poi, che le risposte a test diretti erano, non soltanto attendibili, ma avevano anzi una capacità discriminatoria maggiore riuscendo ad identificare un numero maggiore di alcolisti (Friedrich e Loftsgard, 1978). Dobbiamo comunque sottolineare che, proprio grazie al tipo di approccio indiretto che è stato adottato, la MAC è in grado di individuare anche soggetti che fanno uso di sostanze diverse dall’alcol (adottando un cutoff maggiore di

23, identifica correttamente l’88% degli alcolisti e l’85% degli eroinomani o di coloro che

abusano di più sostanze (Lachar et al., 1976).

TAB. 14.I – PRINCIPALI SCALE DI VALUTAZIONE PER L’ALCOLISMO E LE TOSSICODIPENDENZE

Uno degli strumenti che, probabilmente, ha avuto maggior successo e che è stato (ed è ancora) ampiamente usato, è il CAGE. Presentato in un congresso internazionale da Ewing e Rouse nel 1970 e pubblicato solo negli atti del congresso, non ebbe una risonanza immediata; solo alcuni anni più tardi incominciò ad essere utilizzato ed a raccogliere una letteraturafavorevole.

Il CAGE è un questionario di sole 4 domande e la sua denominazione rappresenta lo mnemonico relativo proprio alle 4 domande:

1. Have you ever felt you ought to Cut down on your drinking? (Ha mai sentito il bisogno di ridurre il bere?)

2. Have people Annoyed you by criticizing your drinking? (Gli altri lo hanno mai infastidito criticando il suo bere?)

3. Have you ever felt bad or Guilty about your drinking? (Si è mai sentito cattivo o in colpa a causa del suo bere?)

4. Have you ever had a drink first thing in the morning to steady your nerves or get rid of a hangover (Eye-opener)? (Ha mai avuto il bisogno di bere al mattino, immediatamente dopo il risveglio, per calmare i suoi nervi o per riprendersi dai postumi di una sbornia?)

La semplicità, la rapidità di applicazione e di interpretazione hanno fatto la fortuna del questionario che è stato impiegato sia da solo, sia disperdendo, "mimetizzando", le 4 domande in questionari più ampi e non specificamente e dichiaratamente rivolti all’esplorazione dei comportamenti di abuso alcolico, o anche facendo queste domande nel corso di un colloquio clinico o raccogliendo l’anamnesi. Gli Autori, nello sviluppare il questionario, pensavano che anche una sola risposta positiva potesse autorizzare a sospettare la presenza di alcolismo; studi successivi hanno documentato che la presenza di due o più risposte positive è indicativa delle presenza di alcolismo. Il CAGE si è dimostrato un test sensibile, specifico ed affidabile anche se nei paesi dove prevale l’alcolismo "asciutto" (dryer), cioè da superalcolici, tende ad essere eccessivamente sensibile, mentre in quelli in cui la cultura alcolica è più legata al vino ed il bere è più svincolato da sensi di colpa può non individuare bevitori alcoldipendenti.

Di poco successivo (1971) è il Michigan Alcoholism Screening Test – MAST di Selzer, un’intervista diagnostica strutturata per individuare i soggetti alcolisti. Nella sua versione originale è composto da 25 item dicotomi (Sì/No) ai quali è assegnato un punteggio ponderato, per cui non sempre il "No" corrisponde a zero ed il "Sì" a uno, ma possono variare da 1 a 5. Il punteggio totale, che corrisponde alla somma delle risposte con punteggio diverso da zero, è indicativo di presenza di alcolismo se è 7 e di assenza di problemi alcol-correlati se è 4; punteggi pari a 5 o 6 indicano una condizione di rischio di alcolismo (o di forme borderline di alcolismo). Di questa scala, che ha avuto un larghissimo successo, sono state proposte forme abbreviate (p.es., la short-MAST, di 10 item), forme di autovalutazione (p.es., la Self-Administered Alcoholism Screening Test – SAAST, di 37 item) ed anche una per i soggetti anziani, la MAST-Geriatric version – MAST-G, anche se la scala originale rimane, comunque, quella più diffusamente utilizzata. Un limite di questa scala è la tendenza a non cogliere i casi iniziali di alcolismo.

Uno strumento di origine europea, e precisamente tedesca, che ha avuto un buon successo è il Munich Alcoholism Test – MALT (Feuerlein et al., 1977). Si tratta di una scala composta da due parti tra loro strettamente interdipendenti. La prima parte, di 7 item, è di eterovalutazione ed esplora prevalentemente l’eventuale presenza di malattie somatiche che possono essere più o meno direttamente correlate all’alcolismo, il consumo oggettivo di alcol e l’eventuale richiesta di aiuto da parte dei familiari per i problemi alcol-correlati; la risposta positiva in questi item "pesa" 4 punti, 4 volte di più, cioè, della risposta positiva nella sezione di autovalutazione. Questa è composta da 24 item che esplorano l’atteggiamento verso il bere e le compromissioni socio-emozionali e somatiche conseguenti al bere. Punteggi totali compresi fra 6 e 10 devono far sospettare l’esistenza di alcoldipendenza anche in assenza di evidenza clinica; soggetti con punteggi superiori a 10 devono essere diagnosticati come alcolisti.

Negli anni successivi numerose altre RS sono state proposte, alcune anche interessanti, ma tutte (probabilmente con la sola eccezione della AUDIT, di cui diremo tra breve) hanno avuto, a nostra conoscenza, un più o meno modesto successo. Ne ricorderemo qui qualcuna.

La Alcohol Use Inventory – AUI (Horn et al., 1974) parte dalla constatazione che considerare l’alcolismo come una malattia progressiva è senz’altro una ipersemplificazione di un problema che deve essere visto, invece, come complesso che può essere più correttamente e completamente inquadrato come una "sindrome multipla", per una diagnosi comprensiva della quale è necessario prendere in considerazione anche dimensioni comportamentali non strettamente specifiche dell’abuso alcolico. Attraverso una serie di studi, gli Autori hanno individuato 147 item che individuano 16 scale e 6 dimensioni, che forniscono un quadro globale del pattern specifico di uso dell’alcol da parte del singolo alcolista. Questo tipo di approccio, fornendo un profilo individuale, può consentire un intervento terapeutico più mirato.

Il Severity of Alcohol Dependence Questionnaire – SADQ fu proposto da Stockwell e collaboratori nel 1979, con l’idea di fornire uno strumento capace di individuare in maniera chiara ed inequivocabile gli aspetti nucleari dell’alcoldipendenza e di mantenere distinte le caratteristiche essenziali di questa sindrome e le conseguenze ed i problemi che possono essere presenti sia nell’alcolista alcoldipendente che nel forte bevitore non-alcoldipendente. La scala è composta da 20 item valutati su di una scala a 4 punti (Quasi mai, Talvolta, Spesso, Quasi sempre). Il SADQ è adatto allo studio di forti bevitori e perciò le domande sono formulate chiedendo al soggetto di far riferimento "al periodo più recente di forti bevute". Per poterlo utilizzare anche nella popolazione generale come strumento di screening, Stockwell e collaboratori (1994) ne hanno formulato una versione per "comunità" (SADQ-C) cambiando semplicemente la formulazione degli item in modo che anche coloro che non hanno avuto episodi di forti bevute possano descrivere il loro rapporto con l’alcol consentendo così di individuare bevitori moderati e lievi. Nella formulazione definitiva

dello strumento si possono distinguere 3 sezioni, la sezione A — Impaired Control Questionnaire – ICQ — composta da 5 item; la sezione B, contenente i primi 16 item della SADQ-C, e la sezione C contenente gli ultimi 5 item della SADQ-C che indagano il ripristino dell’abuso alcolico: nell’impiego come strumento di screening nella popolazione generale devono essere usate solo le prime 2 sezioni essendo la terza specificamente rivolta ai forti bevitori.

Proprio nell’ottica di individuare i bevitori con moderata dipendenza, Raistrick e collaboratori (1983) hanno messo a punto un questionario denominato Alcohol Dependence Data – ADD sensibile all’intera gamma dell’alcoldipendenza e capace di misurarne i cambiamenti nel tempo. Dalla versione originale composta da 39 item, gli Autori, attraverso tecniche statistiche, hanno isolato 15 item che costituiscono la Short-form Alcohol Dependence Data – SADD, una scala di autovalutazione di semplice e facile compilazione. Sempre Raistrick e collaboratori (1994) hanno proposto un nuovo strumento di valutazione tanto dell’alcolismo che della dipendenza da oppiacei, il Leeds Dependence Questionnaire – LDQ. Il Questionario, che è di autovalutazione, fa riferimento al concetto di dipendenza espresso dall’ICD-10 ed esplora i 10 indici di dipendenza indicati da quel sistema diagnostico, ciascuno mediante un item valutato su di una scala da 0 (mai) a 4 (Quasi sempre). La scala ha mostrato un’ottima sensibilità ed affidabilità e si è dimostrata anche sensibile al cambiamento.

Interessante è anche l’Index of Alcohol Involvement – IAI (MacNeil, 1991), una scala di autovalutazione composta da 25 item mirata a misurare l’entità del "problema alcol". Gli item esplorano tutti gli aspetti legati alle problematiche alcol-correlate e consentono di stabilirne la presenza e, in caso positivo, la gravità. La scala ha dimostrato un’ottima affidabilità e validità.

Sulla stessa linea del CAGE si colloca, invece, il TWEAK-Test (Russel et al., 1991), uno strumento semplice, di facile e rapida applicazione, messo a punto inizialmente per lo screening di soggetti a rischio di alcolismo nel corso della gravidanza; successivamente, visto che non conteneva elementi riferibili specificamente al sesso, il test ha avuto ampia diffusione al di fuori del contesto di origine ed in particolare si presta all’utilizzo da parte del medico generale il quale può confermare così eventuali sospetti clinici e provvedere ad indagini più mirate ed approfondite. Come il CAGE, il TWEAK-Test, che prende il nome dall’iniziale dei 5 argomenti oggetto delle domande (Tollerance, Worried, Eye-Opener, Amnesia e (K) Cut down), può essere somministrato come questionario di eterovalutazione di per sé, oppure le domande che lo compongono possono essere poste nel corso del colloquio clinico e può essere usato anche come strumento di autovalutazione.

Sotto l’egida dell’OMS è stato sviluppato l’Alcohol Use Disorders Identification Test – AUDIT (Babor et al., 1989), uno strumento di screening per l’identificazione dei bevitori a rischio. È composto da 10 item che esplorano, relativamente agli ultimi 12 mesi, il consumo di alcol, le modalità di uso dell’alcol ed i problemi alcol-correlati. Essendo stato sviluppato in un progetto collaborativo che ha coinvolto 6 paesi, può essere considerato "culture-free". L’AUDIT si è dimostrato un valido strumento di screening, più sensibile del MAST e del CAGE per l’identificazione dei soggetti in fase iniziale di abuso alcolico, e di pari sensibilità per i soggetti in fase più avanzata di dipendenza alcolica. Anton e Collaboratori (1995) si sono posti in un’ottica diversa, quella cioè delle componenti ossessive e compulsive dei soggetti alcoldipendenti. Sono partiti dalla constatazione che molte componenti del craving assomigliano al modo di pensare ed al comportamento dei pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo ed hanno modificato la Y-BOCS per adattarla ai pensieri ed ai comportamenti dei forti bevitori. Ne è derivata così la Obsessive Compulsive Drinking Scale – OCDS, una scala di autovalutazione di 14 item che fornisce, oltre al punteggio globale, un punteggio in due subscale, quella dei Pensieri Ossessivi e quella del Bere Compulsivo.

Nella prospettiva di una precoce identificazione dei bevitori a rischio si è collocata anche la scuola di Pisa che ha proposto due strumenti finalizzati a questo scopo. Poiché molti Autori hanno prospettato l’ipotesi di uno stretto rapporto a vari livelli — clinico, psicodinamico, psicodiagnostico, biochimico e genetico — tra depressione ed alcolismo, il nostro interesse si è rivolto principalmente a questi aspetti del problema ed abbiamo messo a punto un primo strumento, il Test per la Valutazione dell’Abuso di alcolici e del Rischio per l’Alcolismo – VARA-test (Conti et al., 1982), che è stato estesamente impiegato in indagini di screening in associazione con la Scala di Autovalutazione per la Depressione – SAD (vedi al capitolo 10). Successivamente, attraverso l’elaborazione statistica dei dati così raccolti, sono stati isolati gli item delle due scale – VARA-test e SAD – che meglio discriminavano fra non bevitori o normali bevitori, bevitori a rischio e bevitori alcoldipendenti ed è stato elaborato un secondo strumento di valutazione, il Test di valutazione del Rischio di Alcolismo — TriAl (Dell’Osso et al., 1986) che riunisce in sé gli item che esplorano sia il comportamento verso l’alcol, sia la sintomatologia ansioso-depressiva. I due strumenti si sono dimostrati efficaci nel discriminare, nella popolazione generale, i normali bevitori dai bevitori a rischio ed entrambi dai bevitori alcoldipendenti.