di Ciro Basile Fasolo e Fabio Veglia
I due principali sistemi diagnostico-classificatori, il DSM-IV e l’ICD-10, suddividono concordemente i disturbi della condotta sessuale in 3 categorie, le Disfunzioni Sessuali, le Parafilie ed i Disturbi dell’Identità di Genere.
Poiché la valutazione standardizzata dei disturbi sessuali è interessata, oltre che ad una diagnosi descrittiva, quale quella suggerita dal DSM-IV e dall’ICD-10, alla formulazione di una diagnosi funzionale, che consenta di comprendere la patogenesi ed i meccanismi di mantenimento del disturbo, facendo riferimento alle caratteristiche peculiari di ogni singolo paziente, alla sua storia ed al suo sviluppo (dato che la terapia sarà tanto più efficace quanto più sarà mirata), ne deriva che la maggior parte degli strumenti di valutazione proposti sono rivolti allo studio delle disfunzioni sessuali.
Non prenderemo in considerazione, in questa sede, la valutazione standardizzata delle parafilie poiché, generalmente, questo tipo di disturbo richiede indagini più complesse, che prendano in considerazione più ampiamente la personalità del soggetto, per cui gli strumenti di indagine diretta attualmente disponibili sono in numero molto limitato e prendono in considerazione solo alcuni dei comportamenti parafilici. Un ulteriore limite, in questo settore, è rappresentato dalla pressoché totale mancanza di insight dei soggetti che li rende, da un lato, scarsamente collaboranti e, dall’altro, scarsamente attendibili.
Non abbiamo preso in considerazione neppure gli strumenti mirati a valutare i disturbi dell’identità sessuale dal momento che l’intera materia è oggetto di ricerca clinica ancora scarsamente sistematizzata e che, per la diagnosi di tali disturbi, l’approccio deve prendere in considerazione diversi aspetti psicopatologici.
La valutazione delle disfunzioni sessuali è assai complessa; essa comporta:
• la descrizione dettagliata del disturbo nella sua fase attuale;
• l’anamnesi medica recente e remota;
• lo studio della genesi del disturbo, dei fattori di scompenso, dei meccanismi d’insorgenza;
• l’analisi funzionale di un episodio disfunzionale recente, volta a conoscere tutto ciò che si verifica in termini di esperienza somatica, emozionale, cognitiva ed interpersonale in relazione al comportamento in oggetto, ai suoi antecedenti ed alle conseguenze che produce;
• la raccolta della storia sessuale remota e recente;
• l’analisi della relazione di coppia e del livello di reciproco interesse e soddisfazione sessuale;
• la valutazione dell’organizzazione di personalità del paziente;
• lo studio di un’eventuale patologia psichiatrica concomitante;
• la verifica della sofferenza psicologica del paziente, della sua motivazione al cambiamento, del suo atteggiamento verso il medico, degli obiettivi che si pone;
• la diagnosi differenziale tra patologie su base organica e psichica;
• l’analisi dei sistemi di convinzioni e di significati relativi alle tematiche sessuali (Veglia, 1996).
È in questo contesto che deve essere collocato l’uso degli strumenti standardizzati di valutazione (che in questo campo sono praticamente tutti di autovalutazione) attraverso i quali è possibile raccogliere le informazioni in maniera sistematica, in modo da predisporre le opportune strategie di intervento, fermo restando il fatto, peraltro generale, che questi strumenti non possono avere altro che una funzione informativa ed orientativa. Non bisogna, infatti, dimenticare che la funzione reale di questi strumenti è di organizzare e standardizzare l’informazione e di evidenziare concomitanze significative, dato che, a differenza dei test proiettivi, che peraltro presentano altri rilevanti problemi metodologici ed applicativi, le scale di valutazione non permettono di scoprire nulla di diverso da ciò che si può sapere ponendo al paziente, più o meno direttamente, le opportune domande. La competenza e l’esperienza del clinico sono dunque insostituibili per garantire la corretta elaborazione delle informazioni tratte dai questionari, la loro integrazione con gli esiti dei colloqui clinici e la loro collocazione in una visione di insieme che spesso deriva dal lavoro in équipe con altri specialisti.
L’uso di strumenti standardizzati è, comunque, l’unica risposta significativa all’esigenza della ricerca clinica di trasformare il disagio psicofisico dei pazienti in dati quantificabili e confrontabili. In pratica, però, anche l’attività quotidiana del clinico può trarre dei vantaggi dall’impiego di questi strumenti che sono in grado di fornirgli in maniera più ordinata ed obiettiva, poiché raccolte in maniera dettagliata, approfondita e sistematica, le informazioni relative al paziente.
L’elevato costo delle indagini strumentali (valutazione dell’erezioni notturne, ecocolordoppler penieno, eccetera) ed i loro limiti diagnostici, hanno spinto alcuni ricercatori a cercare di mettere a punto strumenti di valutazione in grado di discriminare i disturbi organici da quelli psicogeni. Lo sforzo di questi ricercatori si è dimostrato vano, vuoi per l’errore concettuale su cui si basavano (l’assunto, cioè, che psicogeno ed organico fossero gli estremi di uno stesso continuum), vuoi per l’attuale orientamento a considerare "misto" un numero crescente di disfunzioni sessuali. È pur vero che, in certi casi, emergono già al colloquio clinico dati di tale evidenza, a sostegno della natura psicogena del disturbo, da giustificare la mancanza di un ulteriore approfondimento diagnostico sul fronte organico, ma tale sicurezza si fonda prevalentemente sull’abilità del clinico nel formulare le ipotesi esplicative e nel procedere per successive invalidazioni fino alla convalida della diagnosi più probabile. Non è sensato, ad esempio, fare un ecodoppler dei vasi penieni ad un ragazzo che perde l’erezione soltanto quando si avvicina all’ingresso della vagina, ma sarebbe altrettanto insensato assumere che le cose stiano proprio così solo in base alle risposte di un questionario.
Un indubbio vantaggio che deriva dall’impiego degli strumenti di autovalutazione in questo settore, è che il paziente, di fronte a domande scritte e con tutti i crismi dell’ufficialità, può, da un lato, "desensibilizzarsi" da problemi di pudore, d’imbarazzo o di riservatezza, fornendo informazioni importanti che probabilmente, per la difficoltà di verbalizzare certi contenuti, non sarebbero emerse nel colloquio e, dall’altro, avere maggior tempo per riflettere e rispondere, perciò, in maniera più meditata e più riflessiva, cosa non sempre possibile,
per varie ragioni, nel corso del colloquio clinico. Questi strumenti, inoltre, consentono di valutare e documentare i cambiamenti nel corso del trattamento in maniera probabilmente più rispondente alle reali variazioni della sintomatologia, al di fuori delle possibili influenze delle aspettative del clinico.
Da non trascurare è anche il fatto che questi strumenti, se usati prima del colloquio clinico come strumenti di screening, possono fornire spunti per indirizzare meglio il colloquio ed arrivare più direttamente al cuore del problema; se usati dopo, possono fornire elementi di convalida (o meno) dell’orientamento diagnostico.
Il notevole incremento delle metodiche di indagine non invasive ha fortemente connotato la diagnostica strumentale in ambito sessuologico, spingendo spesso a trascurare, almeno in certi casi, la rilevanza diagnostica dei resoconti soggettivi dei pazienti, raccolti attraverso il colloquio clinico, i questionari e le scale di autovalutazione. Nella pratica clinica, invece, numerose sono le situazioni in cui questionari e scale di valutazione trovano utile impiego potendo fornire importanti informazioni di interesse clinico, senza considerare i vantaggi che possono derivare per la clinica e per la ricerca dalla raccolta di informazioni standardizzate.
Lo sviluppo di strumenti di valutazione più brevi, di più semplice applicazione e, soprattutto, di autovalutazione, ha dato un notevole impulso al loro impiego in campo sessuologico. È superfluo aggiungere che la scelta dovrebbe essere orientata verso strumenti standardizzati di documentata validità ed affidabilità.
È opportuno ricordare ancora una volta che questi strumenti acquistano validità, affidabilità ed utilità solo se sono usati da mani esperte e, comunque, come punti di riferimento da confrontare sempre con i dati dell’esperienza clinica.
