Confronto tra l’attuale normativa in materia di assistenza alla salute mentale e le proposte di legge presentate in passato in parlamento

Francesca Sartore (Dipartimento di Scienze Psichiatriche – Università di Genova)

(1) Progetto Obiettivo Tutela della Salute Mentale 1998-2000 (DPR 10/11/1999)

(2) PDL 174, art 2 comma 2 e 3: "La prevenzione e la cura delle malattie mentali sono effettuate attraverso il dipartimento di salute mentale (DSM). I DSM attuano la prevenzione e la cura della malattia mentale sul territorio o su parte del territorio di una azienda sanitaria locale (ASL), e hanno la responsabilità della cura del malato e del suo recupero sociale, in relazione al suo stato. Il responsabile del DSM deve essere un medico psichiatra con esperienza o capacità direttive … I DSM comprendono le seguenti strutture, di cui almeno una per ogni tipo:

    a) centro di salute mentale (CSM): ha la responsabilità del malato in tutti i suoi aspetti sociali, legali e terapeutici; svolge attività anche di urgenza, ha una apertura parziale 24 ore su 24 e deve essere articolato su tutto il territorio nazionale. In particolare ha il compito di: curare il malato al suo domicilio; assicurare al malato un'attività lavorativa e sociale compatibile con le sue possibilità; assicurare una adeguata attività di day-hospital, anche attraverso convenzioni, comprendenti attività ricreative e lavorative. I day-hospital devono essere dotati di almeno 10 posti ogni 100 mila abitanti e devono essere aperti per almeno 50 ore settimanali; organizzare e controllare l'inserimento, volontario od obbligatorio, del malato nelle strutture di tipo residenziale, liberamente scelte dal malato o dai suoi familiari, anche se non facenti parte del territorio di competenza del DSM; seguire e controllare il passaggio del malato nelle varie strutture, tenendone informati i familiari o i conviventi; assicurare al malato i necessari esami periodici sul suo stato fisico di salute, oltre agli esami preliminari volti ad escludere eventuali fattori organici della malattia; assicurare, direttamente o mediante organizzazioni convenzionate, il servizio di emergenza psichiatrica territoriale, funzionante 24 ore su 24 per le situazioni in cui sia richiesto un intervento domiciliare;

    b) struttura residenziale con assistenza continuata (SRA)".

PDL 174, art 2, comma 4: "Alcune o tutte le strutture del DSM di cui al comma 3 possono essere raggruppate in una unica zona o gruppo di edifici, qualora questo realizzi una migliore efficacia nella continuità dei trattamenti terapeutici". 

PDL 174, art 2, comma 6 e 7: "Gli ospedali generali e le cliniche universitarie si possono dotare di un reparto psichiatrico con compiti di terapia dei malati in fase acuta o in situazione di emergenza, nonché per l'effettuazione di esami clinici dei malati che richiedano la degenza ospedaliera. Almeno un ospedale ogni 500 mila abitanti deve essere dotato di un servizio di pronto soccorso psichiatrico, in cui è assicurata la presenza di uno psichiatra 24 ore su 24". 
       

(3) PDL 174, art. 2, comma 3: "Struttura residenziale con assistenza continuata (SRA): è destinata ai pazienti che necessitano di interventi terapeutici e riabilitativi, volontari od obbligatori, non erogabili a domicilio o nei day-hospital. Tali strutture devono essere dotate di adeguati spazi verdi e di ricreazione. Le strutture per giovani e per adulti devono assicurare al malato, per almeno quattro ore al giorno, attività lavorative, ricreative e di attività fisica. Deve essere assicurato, tra strutture pubbliche e convenzionate, un numero di posti corrispondenti ad almeno 80 ogni 100 mila abitanti. Ogni struttura non può avere più di 50 ospiti. In ogni regione devono essere organizzate almeno tre SRA per accogliere i malati più gravi, pericolosi per sé e per gli altri o che rifiutino l'inserimento in comunità aperte. I malati destinati all'ospedale psichiatrico giudiziario sono ricoverati, alla data di entrata in vigore della presente legge, in tali strutture regionali. Le SRA sono suddivise in tre gruppi:: 1) per giovani da 15 a 25 anni, prevedendo l'accoglibilità per i giovani dai 14 ai 22 anni; 2) per adulti; 3) peranziani con autosufficienza limitata o non autosufficienti".

(4) PDL 174, art 3, comma 2, 3, 4, 10, 11, 12: "Il TSO può essere:

    a) TSO di urgenza. Può essere richiesto da chiunque ne abbia interesse. Deve essere convalidato da uno psichiatra, esercitante la professione. Havalidità massima di 72 ore e deve essere effettuato negli ospedali generali o nelle cliniche psichiatriche sedi dei reparti di psichiatria. Non è rinnovabile. Deve essere effettuato solo se esistano alterazioni psichiche tali da arrecare danno o pregiudizio al malato o a terzi. Può essere effettuato anche in caso di patologie fisiche che il malato rifiuta di curare …;

    b) TSO. Può consistere in visite mediche a domicilio o presso il CSM; in somministrazione a domicilio di farmaci; in ricoveri presso le strutture residenziali; in esami clinici e di laboratorio ed in genere in trattamenti diagnostici da effettuare presso gli ospedali dotati di reparti di psichiatria. Ha una durata massima di due mesi, rinnovabile. Può essere richiesto dai familiari, da operatori sociali che abbiano in cura il malato, da uno psichiatra o dal CSM.

        Il TSO deve essere confermato da due psichiatri, di cui uno dipendente da una struttura pubblica, che abbiano visitato il malato e che certifichino con motivazione scritta la loro decisione. 
        Il TSO presso i reparti di psichiatria ospedalieri può essere protratto oltre le 72 ore solo a scopo diagnostico o nell'attesa di trovare strutture alternative e, comunque, non è rinnovabile allo scadere dei due mesi. 
        Il TSO è effettuato di regola da personale sanitario e nel massimo rispetto delle relazioni sociali e della personalità del malato. Solo in caso di evidente pericolosità può essere richiesto l'intervento della forza pubblica. 
         E' istituita presso ogni sede di giudice tutelare una commissione per i diritti del malato di mente con funzioni ispettive e di controllo, presieduta da un giudice tutelare e composta dal giudice stesso, da uno psichiatra con almeno dieci anni di attività professionale in strutture pubbliche o convenzionate e da un rappresentante delle associazioni dei familiari presenti sul territorio. La commissione decide in merito a: convalida dei TSO; esame di ricorsi sui TSO da parte dei malati, o di chiunque ne abbia interesse; reclami o segnalazioni da parte di cittadini sul funzionamento delle strutture che effettuano TSO operanti sul territorio, per gli eventuali opportuni procedimenti a carattere civile o penale.

(5) PDL 174, art 2, comma 3 (a proposito di RSA): "…In ogni regione devono essere organizzate almeno tre SRA per accogliere i malati più gravi, pericolosi per sé e per gli altri o che rifiutino l'inserimento in comunità aperte". 

PDL 174, art 3, comma 7 (a proposito di TSO): "Solo in caso di evidente pericolosità può essere richiesto l'intervento della forza pubblica".

PDL 174, art 4, comma 4: "Il malato di mente ha diritto al rispetto della propria personalità. La sua situazione di abbandono non costituisce motivo di un inserimento coatto in una struttura protetta, a meno che il proseguimento della sua vita abituale non comporti un serio pericolo per la sua salute o per le sue capacità intellettive o il malato stesso non costituisca pericolo per altri".
 

(6) PDL 174, art 11: "Le attività per la tutela della salute mentale sono finanziate con appositi fondi a carico del Fondo sanitario nazionale che sono allo scopo vincolati, in misura non inferiore al 5 per cento dell'ammontare del Fondo stesso".      

(7) PDL 174, art 4, comma 5 e 6: "Le strutture di terapia residenziale devono prevedere, pur nel rispetto delle regole di vita comunitaria, almeno quattro ore giornaliere di libera uscita, nonché permessi prolungati per viaggi o per visite presso familiari o amici, se da questi esplicitamente accettati. Le disposizioni del presente comma non si applicano in caso di TSO. I familiari non possono essere obbligati alla convivenza con malati di mente maggiorenni. Devono essere proposte forme di sussidio ai familiari disponibili a mantenere in famiglia il malato; il CSM deve adoperarsi al fine di incentivare la convivenza e garantire ai familiari i necessari aiuti e le convenienti pause nella convivenza stessa. 

(8) PDL 174, art 8, comma 1: "Le aree e gli edifici degli ex ospedali psichiatrici sono utilizzati per la realizzazione di strutture a favore dei malati di mente. Qualora la loro ubicazione e le loro caratteristiche non li rendano adatti alla trasformazione nelle nuove strutture previste dalla presente legge, può esserne disposta l'alienazione, purché il ricavato sia destinato per l'apprestamento di strutture destinate ai malati di mente o per il loro funzionamento". 
       

(9) PDL 174, art 2, comma 3 (a proposito di compiti del CSM): "Assicurare al malato i necessari esami periodici sul suo stato fisico di salute, oltre agli esami preliminari volti ad escludere eventuali fattori organici della malattia".

(10) PDL 174, art 5, comma 1: "I servizi del DSM possono essere a gestione pubblica o privata. Devono essere a diretta gestione pubblica il CSM, salvo per quanto riguarda le emergenze ed il day-hospital, ed almeno una struttura residenziale per tipo e per ASL".

(11) PDL 174, art 6, comma 4: "Le regioni sono tenute a controllare l'aggiornamento professionale degli operatori psichiatrici e a promuovere i necessari corsi di formazione, in collaborazione con l'università e con le strutture riabilitative delle ASL". 

(12) PDL 152, art 1, comma 5: "Gli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione relativi a malattie mentali sono attuati dai presìdi e dai servizi psichiatrici territoriali ed ospedalieri del Servizio sanitario nazionale (SSN), ivi comprese le strutture private convenzionate".

PDL 152, art 2, comma 4: "In ogni regione sono istituiti i relativi dipartimenti di psichiatria".

PDL 152, art 3, comma 1, 2, 3: " Il dipartimento di psichiatria ha il compito di garantire la programmazione e il coordinamento degli interventi integrati diprevenzione, diagnosi, terapia e riabilitazione delle patologie di natura psichiatrica, nella popolazione adulta, attuati dai presìdi psichiatrici ospedalieri ed extra-ospedalieri presenti nel territorio di propria competenza; la collaborazione e il coordinamento, nel rispetto delle reciproche competenze, con i servizi deputati alla prevenzione, diagnosi, terapia e riabilitazione dei disturbi psichiatrici dell'infanzia e dell'adolescenza, delle patologie involutive cerebrali psicogeriatriche, delle sindromi alcolcorrelate e delle patologie connesse alla farmacodipendenza e alla tossicodipendenza; la consulenza sulle patologie di pertinenza psichiatrica, con particolare riferimento alla consulenza ai familiari dei pazienti affetti da tali patologie; la consulenza sulle patologie psicosomatiche e sulle problematiche inerenti il disagio e la sofferenza psichica di pazienti affetti da patologie non psichiatriche; la promozione dell'educazione sanitaria sui temi di pertinenza psichiatrica, anche in collaborazione con le autorità scolastiche per compiti di prevenzione della malattia mentale e di informazione al corpo insegnante ed agli studenti; l'aggiornamento professionale del personale operante, nel proprio territorio di competenza, nel settore della cura, prevenzione e riabilitazione delle malattie psichiatriche, in collaborazione con gli organi regionali e nazionali competenti per la formazione; la raccolta e la valutazione delle informazioni derivanti dalle attività di ricerca e diagnostiche, nonché la promozione e la gestione delle medesime attività, al fine di verificare la qualità delle prestazioni terapeutiche, i costi, i benefìci e la validità delle metodologie di lavoro; la verifica della corretta esecuzione degli accertamenti e dei trattamenti sanitari obbligatori TSO; la verifica e il controllo del funzionamento delle strutture private psichiatriche convenzionate.
Il dipartimento di psichiatria, per rispondere in modo efficace, articolato e completo ai molteplici problemi posti dalle diverse malattie mentali e dai differenti stadi evolutivi delle medesime malattie, è costituito da una complessa rete di presìdi consistente in:

a) il centro di salute mentale. E' un presidio che svolge, per una popolazione compresa fra i 50 mila e i 75 mila abitanti, attività psichiatrica di diagnosi, cura e riabilitazione ambulatoriale e domiciliare, visite specialistiche, attività di consulenza sull'opportunità dei ricoveri e di programmazione delle terapie utili al malato, attività di educazione sanitaria e di prevenzione. Effettua la presa in carico del paziente sottoposto al TSO mediante la convalida del trattamento medesimo nonché attuando la programmazione ed il coordinamento di tutti i necessari interventi, anche in riferimento all'individuazione delle soluzioni da adottare al termine del TSO. Garantisce, altresì, al nucleo familiare del paziente psichiatrico, un servizio specifico di informazione, di documentazione ai fini previdenziali e assistenziali, di assistenza e di sostegno psicoterapeutico. Segue e controlla il passaggio del malato nelle varie strutture, tenendone costantemente informati i familiari, ovvero il tutore, ed il medico curante. Infine assicura al malato i necessari esami periodici a domicilio, da svolgere con cadenza almeno trimestrale, per un puntuale controllo del suo stato di salute. Il personale che opera in tale centro deve, in caso di bisogno, recarsi obbligatoriamente al domicilio del paziente, su richiesta motivata o se il paziente interrompe il programma di cura e riabilitazione con relativo danno alla sua persona.

b) il servizio psichiatrico di diagnosi e cura, che provvede alla diagnosi e cura dei pazienti la cui fase di malattia necessita di trattamento, volontario o obbligatorio, con ricovero in ambiente ospedaliero. Il servizio psichiatrico di diagnosi e cura deve prevedere posti letto separati dal resto della degenza per ricoveri in TSO. E' previsto almeno un posto letto ogni 10 mila abitanti. L'ubicazione deve tenere conto delle particolari esigenze del malato psichico che necessita di spazi adeguati e di aree verdi. E' fatto obbligo, al momento del ricovero del paziente, di richiedere immediatamente la cartella clinica ed eventuali ulteriori informazioni al centro di salute mentale di appartenenza e di aggiornare periodicamente il medesimo centro di salute mentale in riferimento allo stato di salute del paziente e alle terapie praticate, nonché di avvisarlo preventivamente sulle dimissioni del malato;

d) le strutture residenziali psichiatriche (SRP). 
        

(13) PDL 152, art 2, comma 2: "Le regioni garantiscono l'effettiva chiusura o riconversione in centri di salute mentale o in comunità riabilitative degli ospedali psichiatrici esistenti, anche se con diversa denominazione. Nel caso in cui le citate strutture non siano idonee ad essere riconvertite, esse devono essere alienate e il ricavato deve essere destinato alla realizzazione o all'adeguamento dei presìdi presidi".

(14) PDL 152, art 3, comma 2: "Le strutture residenziali psichiatriche (SRP), che fungono da centri riabilitativi psichiatrici, ove vengono effettuati gli interventi di riabilitazione psichiatrica e di risocializzazione, anche in situazioni di residenzialità protetta diurna e notturna o continuativa, fornendo la risposta più adeguata a seconda del tipo di patologia mentale, della gravità e dell'evoluzione della malattia. Tali strutture comprendono la comunità protetta residenziale: è una struttura socio-sanitaria per gli ammalati cronici, ossia per i soggetti lungo-degenti con costanti alterazioni psichiche, incapaci di provvedere in modo autonomo ai propri bisogni personali e sociali. La comunità protetta residenziale può ospitare un massimo di venti persone. Tale struttura deve essere organizzata tenendo conto della gravità della patologia e garantendo, altresì, una effettiva umanizzazione e personalizzazione degli spazi. Le comunità protette sono dotate di almeno tre posti letto ogni 10 mila abitanti dell'area territoriale di competenza; la casa alloggio: è una struttura socio-assistenziale che ospita, anche per breve tempo, i pazienti parzialmente autosufficienti e quindi bisognosi di continuare il percorso terapeutico; tali strutture possono ospitare un massimo di cinque persone e sono dotate di almeno due posti letto ogni 10 mila abitanti dell'area territoriale di competenza; i centri diurni psichiatrici, ovvero day-hospital psichiatrici, aperti ogni giorno feriale per almeno dodici ore, per quei pazienti che necessitano di terapie intensive farmacologiche o di partecipare a psicoterapie di gruppo o ad attività risocializzanti di tipo occupazionale e formativo. Tali strutture possono ospitare un massimo di venti persone. Deve essere garantito un centro diurno psichiatrico ogni 75 mila abitanti.

(15) PDL 152, art 4, comma 4 , 5 e 6: "Il TSO si articola in:

a) TSO di urgenza, che prevede l'immediato ricovero del paziente presso il servizio psichiatrico di diagnosi e cura, ha validità per un massimo di settantadue ore e non è rinnovabile. Tale trattamento deve essere effettuato unicamente qualora si riscontrino alterazioni psichiche tali da arrecare danno o pregiudizio al malato o a terzi. 
b) TSO che può essere effettuato:  1) qualora una persona, verosimilmente affetta da patologia psichica e, pertanto, bisognosa di accertamenti e di cure, non essendo in grado di valutare il proprio stato di salute, non accetti volontariamente i necessari accertamenti diagnostici o gli interventi terapeutici, esponendosi, così, al rischio di un aggravamento del proprio stato;  2) se le condizioni di salute mentale del paziente possano ricevere un oggettivo miglioramento dalle prestazioni di cura ovvero un sensibile peggioramento dalla loro mancanza; 3) nel caso in cui, conseguentemente allo stato di malattia, il paziente sia incapace di provvedere a se stesso, di tutelare i suoi interessi ovvero sia pericoloso per la salute fisica e psichica, per i beni e per la sicurezza propri ed altrui. Il TSO può consistere in visite mediche a domicilio o presso il centro di salute mentale, in somministrazione a domicilio dei farmaci, in ricoveri presso le strutture residenziali e di alloggio, nonché presso il servizio psichiatrico di diagnosi e cura, in esami clinici e di laboratorio presso ospedali pubblici e convenzionati. Esso ha una durata massima di un mese ed è prorogabile per un massimo di due volte. Può essere richiesto dal medico di base o di guardia medica, da uno psichiatra o dal personale socio-sanitario del centro di salute mentale, ma deve essere confermato, dall'equipe multidisciplinare del centro di salute mentale territorialmente competente, entro le settantadue ore successive all'effettuazione del trattamento stesso, ovvero, qualora si tratti di TSO di urgenza, entro quarantotto ore dall'avvenuto ricovero. Il TSO, sia esso adottato con procedura di urgenza o meno, deve essere effettuato, di norma, con personale sanitario e infermieristico e garantendo il massimo rispetto delle relazioni sociali e della dignità del malato. Solo qualora si ravvisi una situazione di evidente pericolosità può essere richiesto l'intervento della forza pubblica, che interviene con la sola funzione di protezione nei confronti degli operatori.

PDL 152, art 5 (DA=Dimissione in Affidamento di un paziente ricoverato in regime di TSO ): "E’ attuata nei seguenti casi e con le seguenti modalità: il responsabile del servizio psichiatrico di diagnosi e cura può disporla, in accordo con il tutore, quando: 1) il paziente, nel corso del ricovero, ha raggiunto un sufficiente stato di compenso psichico e la sua malattia non trarrebbe ulteriore giovamento dal prolungamento del ricovero medesimo; 2) è improbabile che il paziente, se dimesso e affidato a se stesso, sia in grado di badare a sé e di sottoporsi con regolarità alle necessarie cure o di tutelarsi da maltrattamenti o tentativi di sfruttamento o di guardarsi dal commettere azioni gravemente irresponsabili;  3) il paziente non si oppone ad essere dimesso ed affidato a terzi, pur mantenendo il regime di TSO, ed appare disponibile ad accogliere le regole dell'affidamento; 4) vi sia una persona idonea a svolgere i compiti dell'affidatario e sia altresì garantita una collocazione adeguata alle necessità di cura del paziente. L'equipe multidisciplinare del centro di salute mentale, ricevuta immediata comunicazione dell'avvenuta dimissione in affidamento, presa visione della documentazione inviata, che deve includere il parere del tutore, effettuati gli accertamenti e le indagini ritenuti opportuni, esaminati eventuali esposti presentati dal paziente o da qualsiasi altra persona interessata, convalida, nel tempo massimo di sette giorni, la dimissione in affidamento e la contestuale nomina, effettuata dal responsabile del servizio psichiatrico di diagnosi e cura, dell'affidatario ( un familiare; qualsiasi altra persona o nucleo familiare ritenuto idoneo, ad eccezione del tutore, che nel suo ruolo di sostegno del paziente e di difensore dei suoi diritti deve rimanere figura indipendente, in rapporto dialettico con l'affidatario e con il personale curante) che ha il compito di assistere, proteggere, consigliare il paziente, di garantire che sia adeguatamente alloggiato, nutrito e vestito, nel rispetto di condizioni igieniche personali ed ambientali decorose, di vigilare sul suo stato di salute fisica e psichica e di garantire la regolare assunzione delle terapie prescritte, riferendone costantemente al personale curante, nonché di assicurare la sua presenza alle visite di controllo…".

PDL 152, art 7: "Presso ogni sede del tribunale per i diritti del malato è istituita una commissione per i diritti del malato psichico, avente funzioni ispettive e di controllo. Tale commissione è composta da un giudice, che la presiede, da uno psichiatra, da un assistente sociale e da un rappresentante delle associazioni dei familiari presenti sul territorio. La commissione per i diritti del malato psichico decide in merito a:esame dei ricorsi sulle dimissioni in affidamento e sulle cessazioni del TSO, da parte dei malati o di chiunque ne abbia interesse; reclami e segnalazioni da parte dei cittadini sul funzionamento delle strutture operanti nel territorio:

(16) PDL 152, art 4, comma 6 (a proposito di TSO): "Solo qualora si ravvisi una situazione di evidente pericolosità può essere richiesto l'intervento della forza pubblica, che interviene con la sola funzione di protezione nei confronti degli operatori".

PDL 152, art 8, comma 3: "I familiari non possono essere obbligati alla convivenza con malati pericolosi".

(17) PDL 152, art 8, comma 3: "Le regioni devono prevedere, entro quattro mesi dall'approvazione del piano regionale psichiatrico, forme di sostegno economico al coniuge o al convivente e ad altri familiari disponibili a mantenere in famiglia il malato".

PDL 152, art 8, comma 3: "I familiari non possono essere obbligati alla convivenza con malati pericolosi. Il centro di salute mentale deve operare affinché, in tale ipotesi, i familiari ottengano i necessari aiuti, nonché adeguate pause nella convivenza stessa".

PDL 152, art 9, comma 1, 2 : "Al fine di assicurare alle famiglie dei soggetti affetti da minorazioni psichiche il sostegno e l'assistenza necessari per favorire la cura ed il recupero, tutte le spese necessarie sono a carico del SSN. E' istituito il Fondo a sostegno delle famiglie per i malati psichici, presso il Ministero della sanità, da ripartire tra le regioni al fine di fare fronte alle spese legali per i reati commessi e per il risarcimento dei danni provocati dai soggetti di cui alla presente legge".

(18) PDL 152, art 16: "Per l'attuazione della presente legge e per la gestione complessiva dei dipartimenti di psichiatria di cui all'articolo 3, è vincolata una quota di spesa corrispondente a non meno del 6 per cento del Fondo sanitario nazionale, per gli interventi di costruzione e ristrutturazione delle strutture previste dalla presente legge".
        
(19) PDL 152, art 3, comma 1 (a proposito del DSM): "Il DSM ha anche il compito di garantire l'aggiornamento professionale del personale operante, nel proprio territorio di competenza, nel settore della cura, prevenzione e riabilitazione delle malattie psichiatriche, in collaborazione con gli organi regionali e nazionali competenti per la formazione".       

(20) PDL 152, art 3, comma 4: "Per lo svolgimento delle attività del dipartimento di psichiatria le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano possono anche avvalersi, nel rispetto di quanto previsto dalla legislazione vigente, degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico e delle case di cura di cui all'articolo 43 della legge 23 dicembre 1978, n. 833. Inoltre, per la realizzazione e la gestione anche parziale delle comunità protette residenziali, delle case alloggio e dei centri diurni di cui al comma 3 del presente articolo, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano possono stipulare apposite convenzioni con le associazioni operanti nel settore, previa verifica del possesso dei seguenti requisiti ( a) personalità giuridica di diritto pubblico o privato, o natura di associazione ai sensi del capo I del titolo II del libro I del codice civile e del regolamento di cui al decreto del Presidente della Repubblica 10 febbraio 2000, n. 361; b) disponibilità di locali ed attrezzature adeguati al tipo di attività prescelta; c) personale in possesso di adeguati titoli formativi in materia di psichiatria e in numero sufficiente)".

(21) PDL 844, art 1, comma 1: "Gli interventi per la tutela della salute mentale sono svolti dai servizi unici di psichiatria, di neuropsichiatria infantile e di psicologia, istituiti presso ogni azienda sanitaria locale. Tali servizi sono coordinati tra loro, con il servizio sociale del dipartimento per la salute mentale delle aziende sanitarie locali e con gli altri che siano ritenuti necessari. L'organizzazione dipartimentale deve prevedere la costituzione di due gruppi interdisciplinari ed unici per l'intera azienda sanitaria locale, dei quali uno per la popolazione adulta ed un altro per la popolazione infantile, integrati tra loro per garantire la continuità negli interventi di prevenzione, cura e riabilitazione, relativi alle malattie mentali, nel passaggio dall'età infantile all'adolescenza ed all'età adulta".

(22) PDL 844, art 2, comma 1: "Le regioni devono istituire, nel territorio di competenza del dipartimento per la salute mentale, comunità socio-terapeutiche per il trattamento sanitario, volontario ed obbligatorio, dei pazienti le cui relazioni con l'ambiente familiare e sociale appaiano gravemente compromesse in conseguenza della patologia, al fine di promuovere il superamento della malattia e la piena riabilitazione mediante la partecipazione e la corresponsabilizzazione del paziente stesso alla vita della comunità, nonché una progressiva riduzione del ricovero a tempo parziale. La responsabilità della comunità socio-terapeutica è affidata dal dipartimento per la salute mentale ad un medico psichiatra, che abbia acquisito il riconoscimento di formatore secondo quanto previsto all'articolo 34-bis.
        La comunità socio-terapeutica deve essere organizzata per ospitare un numero di pazienti compreso tra i quindici e i venti in funzione della popolazione servita dal dipartimento per la salute mentale. La comunità socio-terapeutica, quale servizio psichiatrico, deve operare in strutture rispondenti alle specifiche esigenze della malattia mentale; in particolare si devono assicurare ambienti che garantiscano il rispetto della dignità umana e la possibilità per i pazienti di organizzare autonomamente la propria quotidianità e di ottenere e custodire oggetti personali. I piani sanitari regionali devono prevedere, per l'istituzione della comunità socio-terapeutica, l'utilizzazione prioritaria di tutte le strutture edilizie sanitarie e socio-assistenziali adatte allo scopo presenti nelle aziende sanitarie interessate".

(23) PDL 844, art 3, comma 1: "Le aziende sanitarie locali devono organizzare, anche attraverso convenzioni private, un servizio di assistenza domiciliare in grado anche di aiutare le famiglie che ospitano parenti o congiunti affetti da patologie psichiatriche".
        

Le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, in conformità a quanto disposto dal progetto obiettivo "Tutela della salute mentale 1998-2000" di cui al decreto del Presidente della Repubblica 10 novembre 1999, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 274 del 22 novembre 1999, organizzano corsi di aggiornamento per il personale medico ed infermieristico operante nelle strutture psichiatriche al fine di consentire ad ogni operatore la frequenza di almeno un corso ogni due anni.

(25) PDL 844, art 7: " Nei commi primo e secondo dell'articolo 35 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, e nella rubrica e nei commi secondo e terzo dell'articolo 2 della legge 13 maggio 1978, n. 180, le parole: "trattamento sanitario obbligatorio", ovunque ricorrano, sono sostituite dalle seguenti: "trattamento sanitario presso la comunità socio-terapeutica".

(26) PDL 683, art 1, comma 1: "I principi generali desumibili dalla presente legge costituiscono princìpi fondamentali in materia di assistenza e di tutela deimalati di mente di età superiore ai quattordici anni, ai sensi dell'articolo 117 della Costituzione".

PDL 683, art 2, comma 1: "Le regioni e le provincie autonome prevedono nelle proprie leggi e attuano con i propri piani sanitari una rete integrata di strutture di assistenza psichiatrica che in modo adeguato ed uniforme su tutto il proprio territorio garantiscono: a) l'assistenza psichiatrica ambulatoriale dei malati di mente e l'informazione ed il sostegno psicologico e sociale delle loro famiglie, tramite centri di salute mentale (CSM) o analoghi presìdi sanitari comunque denominati; b) l'assistenza psichiatrica ospedaliera dei malati di mente in fase acuta tramite servizi psichiatrici di diagnosi e cura (SPDC); c) l'assistenza psichiatrica riabilitativa dei malati di mente in fase subacuta, tramite day hospital, comunità terapeutiche o altri presìdi analoghi, comunque denominati; d)l'assistenza psichiatrica residenziale dei malati di mente in fase cronica, non assistibile a domicilio, tramite comunità protette o strutture analoghe, comunque denominate".

(27) PDL 683, art 3, comma 1: "Qualsiasi intervento obbligatorio, comportando una limitazione della libertà, deve essere ordinato o convalidato dallacommissione per la tutela della salute mentale (CTSM). La CTSM è presieduta da un giudice tutelare, ed è composta da un medico specialista in psichiatria, un medico specialista in medicina legale od in psichiatria forense, uno psicologo, un assistente sociale e da un rappresentante dei sindaci dei comuni appartenenti all'area di competenza della CTSM. La CTSM, è competente su tutti gli atti riguardanti l'accertamento sanitario obbligatorio (ASO), anche con procedimento di urgenza, il trattamento sanitario obbligatorio (TSO), la dimissione in affidamento (DA) di paziente in TSO. La CTSM, ha sede presso la pretura territorialmente competente e si avvale della relativa cancelleria.

L'accertamento sanitario obbligatorio (ASO) è attuato nei casi e con le seguenti modalità:
a) qualora una persona, presumibilmente ammalata di mente e bisognosa di cure, non accetti volontariamente i necessari accertamenti diagnostici od i successivi interventi terapeutici, esponendosi al rischio di un aggravamento del proprio stato e a possibili danni, è fatto obbligo ai parenti conviventi di riferire la situazione alla CTSM territorialmente competente. In assenza dell'intervento dei parenti tale compito spetta alle autorità sanitarie o alle autorità di pubblica sicurezza venute a conoscenza del fatto. Se la situazione presenta i caratteri dell'urgenza ed ogni ritardo rischia di comportare un danno per il malato o per altri, le suddette autorità attivano il procedimento di urgenza ;
b) il giudice che presiede la CTSM stabilisce, entro sette giorni dal momento in cui è stato informato della situazione, il giorno, l'ora ed il luogo dell'esame del presunto malato da parte della CTSM. Entro lo stesso termine il cancelliere della CTSM notifica, con comunicazione giudiziaria, il provvedimento al presunto malato, informandolo del diritto di farsi assistere nell'esame da un proprio avvocato, da un medico psichiatra e da una persona di fiducia. La comunicazione è inviata in copia anche a chi ha inviato la segnalazione alla CTSM,
c) la CTSM, esaminato, entro quindici giorni dalla emissione dell'ordinanza, il presunto malato, e sentite in udienza, immediatamente successiva, tutte le parti interessate, dispone con provvedimento motivato che il paziente sia sottoposto ad accertamento sanitario obbligatorio (ASO) presso il servizio psichiatrico di diagnosi e cura (SPDC) quando:
1) le condizioni di salute mentale del paziente possono ricevere un sensibile miglioramento dalle prestazioni di cure ovvero risentire di un sensibile peggioramento per la loro mancanza;
2) per effetto della malattia il paziente non è in grado di giudicare il proprio stato e rifiuta di sottoporsi ai necessari accertamenti diagnostici ed interventi terapeutici;
3) per effetto della malattia il paziente sia incapace di badare a sé e di tutelare i propri interessi, oppure sia pericoloso per la salute fisica e psichica, per i beni e per la sicurezza propri o di altri;
d) la durata dell'ASO non può superare i quindici giorni dal momento dell'inizio della sua attuazione in SPDC, salvo il caso di richiesta di continuazione delle terapie in trattamento sanitario obbligatorio, (TSO);
e) la CTSM, quando vi sia motivo di ritenere che i normali tempi di esecuzione del procedimento per l'ASO determinino un ritardo indesiderabile che può dar luogo a danni per la salute del paziente od a situazioni di pericolo, può invitare le autorità di pubblica sicurezza e le autorità sanitarie affinchè attivino il procedimento di urgenza;
f) la CTSM può emettere un provvedimento di ASO su richiesta adeguatamente motivata e documentata del primario del SPDC, a conclusione del procedimento di urgenza ;
g) la CTSM, contestualmente al provvedimento di ASO, nomina un tutore con il compito di difendere gli interessi ed i beni del paziente, compreso il bene salute, per tutta la durata dei provvedimenti sanitari obbligatori. Il tutore assume nei confronti del paziente maggiorenne tutti i diritti ed i doveri di colui che esercita la patria potestà nei confronti di un minore. Quando il paziente ha una età compresa tra i quattordici ed i diciotto anni, le funzioni di tutore sono svolte da chi esercita la patria potestà. Il primario del SPDC deve informare il tutore ed acquisire il suo consenso su ogni intervento riguardante il paziente, tranne quelli urgenti ed indispensabili per la sicurezza del paziente stesso o del servizio ospedaliero. Il tutore deve informare e consigliare il paziente in merito al ricovero ed al trattamento adottato, e deve, inoltre, assisterlo per eventuali reclami e ricorsi. Il tutore deve visitare il paziente entro ventiquattro ore dalla nomina, e successivamente con frequenza almeno settimanale, ed ha, comunque, il diritto di contattarlo liberamente sia di persona, sia per iscritto o per telefono, nel rispetto dei regolamenti ospedalieri. La CTSM può sostituire il tutore, su richiesta motivata del tutore stesso o del paziente o del primario del SPDC.
3. L'accertamento sanitario obbligatorio, con procedura di urgenza (ASOU) è attuato nei casi e con le seguenti modalità:
a) le Forze di pubblica sicurezza, nello svolgimento dei propri compiti istituzionali di prevenzione e repressione dei reati, quando vi siano ragionevoli motivi di supporre che una persona soffra di una malattia mentale ed abbia bisogno immediato di cure e controlli, a tutela della sua salute ed incolumità o a tutela di legittimi diritti di terzi, fanno sottoporre a visita medica, nel territorio o in Pronto Soccorso, il presunto ammalato per gli accertamenti terapeutici necessari;
b) il medico, nello svolgimento dei propri compiti di assistenza, quando vi siano ragionevoli motivi di supporre che una persona affetta da malattia mentale che necessiti di immediate cure e le rifiuti per incapacità di giudicare il proprio stato, possa commettere atti che comportino un danno a se stesso od a terzi, può richiedere l'intervento delle Forze di pubblica sicurezza affinchè prevengano possibili reati e provvedano all'accompagnamento del malato al pronto soccorso psichiatrico per gli accertamenti terapeutici necessari;
c) lo psichiatra in servizio presso il SPDC, presa visione della richiesta di ricovero obbligatorio per accertamenti presentata, per iscritto, dal medico che ha precedentemente visitato, nel territorio o in pronto soccorso, richiesta che deve certificare, oltre alle notizie anamnestiche ed alla ipotesi diagnostica, gli specifici motivi che hanno reso impossibile il trattamento extra-ospedaliero od il ricovero volontario del malato, effettuati gli interventi diagnostici e terapeutici immediatamente necessari, provvede, con relazione scritta motivata, a convalidare la richiesta di ricovero obbligatorio con procedura di urgenza presso il SPDC od a dimettere il soggetto, qualora non ravvisi la necessità di un trattamento ospedaliero, oppure, acquisito un consenso valido e presumibilmente stabile da parte del paziente, trasforma il ricovero obbligatorio in un ricovero volontario;
d) il primario responsabile del SPDC, al termine di un periodo di osservazione clinica della durata massima di tre giorni dal momento della convalida dell'ASOU,, invia una relazione scritta alla CTSM, per richiedere la continuazione del ricovero in regime di ASO, oppure per comunicare l'avvenuta dimissione del paziente o la trasformazione del ricovero obbligatorio in volontario. In attesa del provvedimento della commissione sono effettuati tutti gli interventi diagnostici e terapeutici ritenuti indispensabili e non rinviabili nell'interesse del paziente;
e) la CTSM, entro i successivi sette giorni , presa visione della documentazione inviata dal primario del SPDC, effettuati gli accertamenti e le indagini ritenuti opportuni, esaminati gli eventuali esposti fatti dal paziente o da qualsiasi altra persona interessata, convalida gli interventi svolti con procedura di urgenza e, in presenza di una richiesta adeguatamente motivata, dispone con ordinanza la continuazione del ricovero in regime di accertamento sanitario obbligatorio;
f) il primario della SPDC, quando un paziente in ricovero volontario non sia in grado, per effetto della sua malattia, di giudicare il proprio stato e rifiuti i necessari accertamenti diagnostici o interventi terapeutici o chieda di essere dimesso contro il parere dei sanitari, può attivare, con la convalida di un altro medico, un ASOU se vi sia motivo di ritenere che il mancato intervento diagnostico o terapeutico o la dimissione possono causare un serio danno al paziente o a terzi. Immediatamente dopo il primario del SPDC invia una relazione scritta alla CTSM per richiedere la continuazione del ricovero in regime di ASO, ai sensi delle disposizioni di cui alle lettere d) ed e).
Il trattamento sanitario obbligatorio TSO, è attuato nei casi e con le seguenti modalità:
a) il primario del SPDC, al termine di un ASO, può richiedere alla CTSM territorialmente competente di emettere un provvedimento di continuazione delle terapie in regime di TSO quando: 1. il paziente è affetto da una malattia mentale che può ricevere un sensibile miglioramento da una continuazione delle terapie in atto o risentire di un sensibile peggioramento della loro interruzione;
2. il paziente per effetto della sua malattia, non è in grado di giudicare il proprio stato e rifiuta di proseguire le terapie necessario od è improbabile che continui ad assumerle una volta dimesso, oppure, nonostante le terapie in atto, non ha ancora raggiunto uno stato di sufficiente compenso psichico;
3. il paziente, per l'interruzione della terapia o per la sua insufficiente azione rischia di essere, se dimesso, incapace di badare a sé, oppure pericoloso per la salute fisica e psichica, per i beni e per la sicurezza propria o di terzi;
b) la CTSM, entro quindici giorni dal ricevimento della richiesta di TSO, presa visione della documentazione clinica inviata dal primario del SPDC, sentito il parere del tutore, effettuati gli accertamenti e le indagini ritenuti opportuni, esaminati gli eventuali esposti fatti dal paziente o da qualsiasi altra persona interessata, quando giudichi la richiesta effettivamente rispondente agli interessi ed ai bisogni del malato, emette il provvedimento di TSO;
c) il primario del SPDC, in attesa delle decisioni della CTSM sul TSO, continua a praticare tutti gli interventi terapeutici necessari nell'interesse del paziente in regime di prolungamento automatico dell'ASO;
d) il TSO ha la durata massima di tre mesi ma, persistendo la situazione di necessità, il primario del SPDC può richiedere alla CTSM, con relazione clinica motivata, una proroga di sei mesi e, successivamente, ulteriori proroghe di un anno.
e) la CTSM, ricevuta la richiesta di proroga, attua la procedura prevista alla lettera b).
La dimissione in affidamento (DA) di un paziente in TSO è effettuata nei casi e con le seguenti modalità:
a) il primario del SPDC può disporre, in accordo con il tutore, la DA di un paziente, mantenedo il regime di TSO, quando
1) il paziente ha raggiunto, durante il ricovero, un sufficiente stato di compenso psichico e la sua malattia non trarrebbe ulteriore giovamento da un prolungarsi della ospedalizzazione;
2) è improbabile che il paziente, se dimesso e affidato a se stesso, sia capace di badare a sé o di sottoporsi con regolarità alle cure delle quali ha bisogno o di guardarsi da azioni gravemente irresponsabili o di difendersi da maltrattamenti, abusi, raggiri e tentativi di sfruttamento;
3) il paziente non si oppone ad essere dimesso ed affidato a terzi, permanendo il regime di TSO, e mostra disponibilità ad accettare le regole dell'affidamento;
4) vi sia la persona idonea a svolgere i compiti dell'affidatario ed una collocazione adeguata ai bisogni ed alle necessità di cura del paziente in TSO;
b) la CTSM, ricevuta immediata comunicazione della avvenuta DA da parte del primario del SPDC, presa visione della documentazione inviata, comprendente il parere del tutore, effettuati gli accertamenti e le indagini ritenuti opportuni, esaminati gli esposti fatti dal paziente o da qualsiasi altra persona interessata, convalida, entro sette giorni, la DA e la contestuale nomina, effettuata dal primario del SPDC, dell'affidatario.
c) la nomina di affidatario può essere data a:un familiare; il medico responsabile di un centro di salute mentale (CSM), il medico responsabile di un centro di riabilitazione psichiatrica; il medico responsabile di una comunità protetta; qualsiasi altra persona o nucleo familiare ritenuto idoneo, ad eccezione del tutore, che nel suo ruolo di sostegno del paziente e di difensore dei suoi diritti deve rimanere figura indipendente ed alternativa, in rapporto dialettico con l'affidatario e con il personale curante;
d) l'affidatario ha il compito di assistere, proteggere, consigliare il paziente, di garantire che sia adeguatamente alloggiato, nutrito ed abbigliato, in condizioni igieniche personali ed ambientali corrette, di controllare il suo stato di salute fisica e psichica e la regolare assunzione delle terapie prescritte, riferendone al personale curante, di assicurare la sua presenza alle visite di controllo ed alle attività psicoriabilitative e risocializzanti, di collaborare con il tutore nella gestione delle risorse economiche del paziente…

(28) PDL 683, art 3 (a proposito di ASO): "Per effetto della malattia il paziente sia incapace di badare a sé e di tutelare i propri interessi, oppure sia pericoloso per la salute fisica e psichica, per i beni e per la sicurezza propri o di altri".

PDL 683, art 3 (a proposito di TSO): "Il paziente, per l'interruzione della terapia o per la sua insufficiente azione rischia di essere, se dimesso, incapace di badare a sé, oppure pericoloso per la salute fisica e psichica, per i beni e per la sicurezza propria o di terzi".

(29) PDL 683, art 2: "Le strutture di assistenza psichiatrica garantiscono anche l'assistenza psichiatrica residenziale dei malati di mente in fase cronica, non assistibili a domicilio, tramite comunità protette o strutture analoghe, comunque denominate".

(30) PDL 683, art 2: " Le strutture di assistenza psichiatrica garantiscono l'informazione ed il sostegno psicologico e sociale delle loro famiglie, tramite centri di salute mentale (CSM) o analoghi presìdi sanitari comunque denominati".

(31) Documento sulla Tutela della Salute Mentale della Conferenza dei Presidenti delle Regioni e delle Province Autonome di Trento e Bolzano del 18 gennaio 2001

(32) PDL 174, art 4, comma 8: "Il malato di mente ed i familiari devono essere incentivati a costituire associazioni, per la tutela dei loro interessi. Le associazioni devono essere preliminarmente e primariamente ascoltate dalle strutture del DSM in tutte le decisioni relative alla politica psichiatrica sul territorio". 

(33) PDL 152, art 8, comma 4: "Il malato ed i familiari devono essere incentivati a costituire liberamente associazioni finalizzate alla difesa dei loro interessi. Tali associazioni vengono consultate, in via preliminare e prioritaria, in merito a tutte le decisioni adottate, in materia psichiatrica, dalla regione o dalla comunità montana, ovvero dalla conferenza dei sindaci".

(34) PDL 174, art 4, comma 2 e 3: "I malati di mente devono essere inseriti nelle liste di collocamento obbligatorio per portatori di handicap. Le strutture curative hanno l'obbligo di supportare l'attività lavorativa del malato in modo che sia di utilità alla azienda in cui è inserito. Quando venga meno la capacità del malato ad un lavoro in una struttura normale, gli deve essere proposto un lavoro in una delle strutture protette allo scopo costituite. Il malato di mente deve ricevere dalla sua attività un emolumento corrispondente al valore economico del lavoro effettivamente svolto. Da tale emolumento possono essere detratte le spese per gli operatori adibiti alla cura del malato e per le strutture protette costituite ai sensi del comma 2. Al malato deve comunque essere lasciato non meno di un quarto degli emolumenti di sua competenza". 

(35) PDL 152, art 8, comma 1: "Il malato psichico ha diritto, ove il suo stato di salute e la sua capacità relazionale lo rendano possibile, a svolgere un lavoro. Il centro di salute mentale ha l'obbligo di ricercare le soluzioni lavorative più consone allo stato psico-fisico e relazionale del malato, nonché di supportare la sua attività lavorativa, in modo che quest'ultima sia di reale utilità alla azienda in cui è inserito. Qualora venga meno la capacità del malato a svolgere un lavoro in una struttura normale, gli deve essere proposto un lavoro in una delle strutture protette allo scopo istituite. Il malato psichico deve ricevere dalla sua attività un emolumento, corrispondente al valore economico del lavoro effettivamente svolto, dal quale devono essere detratte eventuali spese per gli operatori e le strutture. Al malato spetta comunque non meno di un terzo dell'emolumento di sua competenza".