l prof.Nicola Lalli, titolare di Clinica Psichiatrica e Psicoterapia, dirige, da oltre vent’anni il Servizio di Psichiatria e Psicoterapia dell’Università "La Sapienza" di Roma: uno dei pochi centri in ambito pubblico che offra esclusivamente un’attività qualificata di psicoterapia. Insieme ad altri colleghi psichiatri ha dato vita, da più di un anno, a un gruppo di lavoro sui temi della legislazione psichiatrica. Il gruppo, denominato Nuova Psichiatria, è intervenuto più volte nel dibattito sulla proposta di riforma Burani Procaccini svoltosi in rete ed ha inviato un contributo critico alla consulta dell'On.Burani Procaccini, pubblicato sul sito di Psychomedia.
1.In merito alla proposta di riforma della 833/78 Burani Procaccini
D. Vorrei cominciare dalla questione più scottante. Lei professore è senz'altro un democratico ed ha una storia tutta per così dire "a sinistra", non certo in senso politico e partitico, che non è qui pertinente, ma per iniziative in ambito professionale che sono andate sempre in una direzione innovativa e controcorrente. Con queste premesse, vorrei chiederLe il senso dell' appoggio Suo (e di Nuova Psichiatria ndr) all'iniziativa parlamentare dell'onorevole Burani Procaccini.
R. Intanto riconosco un merito storico alla Burani Procaccini, per aver avuto la capacità, e forse il coraggio, di mettere in discussione quel totem che le sinistre politiche, partitiche e Psichiatria Democratica hanno sempre difeso a spada tratta, lanciando invettive violente contro chiunque osasse criticare Basaglia e la sua opera.
Questo non ha impedito a me e ad altri, fin dal 1980, di esprimere critiche al basaglismo, usando gli unici strumenti possibili: quelli di un'attività scientifica ampiamente documentata da vari testi (molto numerosi, ma tra questi sottolineo particolarmente la seconda edizione del Manuale di Psichiatria e Psicoterapia da me curato) e di una prassi consistente nel proporre la possibilità di una psicoterapia coerente e corretta, sul piano teorico e metodologico, nell'ambito dell'istituzione pubblica e universitaria.Un'ovvia ricaduta di tale attività si è realizzata e continua a realizzarsi nei confronti della formazione degli specializzandi.
L'obiettivo era quello di fornire attraverso la didattica un'informazione critica su una psichiatria che aveva abolito ogni idea di malattia mentale, e quindi di cura, finendo con l'ipertrofizzare l'aspetto socio-assistenziale.
Ma tale attività, per quanto intensa, non poteva interessare che un gruppo ristretto e quindi ho sempre ritenuto che bisognasse portare questa critica a un livello operativo più ampio, fino a modificare una legge che ritengo non solo inadeguata, ma che ha dato luogo a un vuoto legislativo. Dunque ho sempre avuto presente l'esigenza di proporre al livello legislativo una regolamentazione completa e complessiva della tutela della Salute Mentale, come strumento per incidere radicalmente sulla realtà e permettere l'emergere di una "nuova psichiatria".
D.Quali sono i punti qualificanti di questa "nuova psichiatria"?
R. Le riassumo brevemente i punti qualificanti di ciò che io considero una "nuova psichiatria", anche se il discorso è molto ampio e per non incorrere in equivoci bisognerebbe soffermarsi a lungo su ognuno di essi (vedi i vari documenti messi in rete).
Un punto centrale è rappresentato dall'identità dello psichiatra, che va rivendicata, anche come attività medica, ovviamente cercando di delinearne le convergenze e le differenze. Un secondo punto è rappresentato dalla coincidenza di psichiatria e psicoterapia che dovrebbe essere a mio avviso totale. Infine l'importanza della cura che si contrappone al prendersi cura, all'assistenza.
D.Torniamo alla proposta Burani Procaccini. Lei ne condivide i contenuti?
R. Vorrei sottolineare che culturalmente mi sono sempre mosso nell'area di quella che potrei definire una sinistra laica, e non mi sento nè menomato né tantomeno alterato nella mia identità nel riconoscere il merito storico di un parlamentare che pur essendo di area diversa ha proposto concretamente la modifica della 180. Personalmente non ritengo che sia importante da chi provenga una proposizione se questa è valida, ma sono interessato alla validità della proposizione. Voglio ribadire che l'aspetto fondamentale è che dopo ventidue anni sia stato presentato un progetto di legge atto a modificare i famosi tre articoli della 833/78 derivati dalla ex 180. Dopodichè sono molto perplesso circa i contenuti di questa proposta. Tanto da avere proposto con altri colleghi (Nuova Psichiatria ndr) sostanziali modifiche. Il nostro commento è stato pubblicato da psychomedia (http://www.psychomedia.it/pm/modpsy/modtecpsy/np-burani.htm) ed è anche reperibile sul sito del Servizio di Psichiatria e Psicoterapia (http://w3.uniroma1.it/scienzepsi).
2.Nuova psichiatria e schieramenti politici
D.Che reazioni ci sono state alla presa di posizione sua e del suo gruppo?
R. Nonostante la chiarezza delle nostre proposte, sulle quali chiunque si può pronunciare, magari obiettando e dando inizio a una discussione, non ci sono state risposte di questo tipo. Piuttosto, mi sono improvvisamente sentito imputare, da parte di colleghi di quella psichiatria che per due decenni ha impedito qualunque cambiamento, che questa mia posizione rappresenta una sorta di "tradimento", un passaggio a uno schieramento politico opposto. Un collega ha pubblicamente affermato che non si può sostenere una legge, anche valida, se proposta dalla "parte avversaria". La mia laicità non mi permette di condividere questi pregiudizi, né di pensare che se una iniziativa è valida debba essere squalificata 'a priori' perchè proveniente da uno schieramento politico di cui non si condividono molte idee.
D.Come è nata nuova Psichiatria?
R. Da un anno, quindi ben prima che fosse nota l'iniziativa dell'On. Burani Procaccini, abbiamo dato vita a un gruppo di colleghi psichiatri che ha cominciato ad affrontare uno studio approfondito, anche attraverso l'esame delle altre legislazioni di ambito europeo, per proporre un progetto di legge ampio e completo sulla tutela della salute mentale, che riteniamo uno dei principali problemi di cui dovrà occuparsi la società nei prossimi decenni. Evitando inutili polemiche, il punto che ha mosso tutta la nostra riflessione è che nell'attuale legislazione c'è un vero e proprio vuoto riguardo a questo problema così fondamentale. La ex 180, nel suo semplicismo e nella sua riduttività non può rappresentare un punto di riferimento per affrontare il problema della salute mentale.
Il gruppo è composto da tecnici, psichiatri e psicoterapeuti, universitari e ospedalieri, che lavorano nel pubblico e/o nel privato, ed ha dato luogo a un sodalizio che oltre a proporre una ricerca sulla legislazione psichiatrica, si è proposto anche in sede regionale con una serie di modifiche e di interventi che non solo spesso non sono stati recepiti, ma il più delle volte sono stati squalificati con il ricorso ad etichettature politiche e partitiche assolutamente infondate. Poiché ognuno dei componenti del gruppo ha un’identità ben precisa e ben specifica, dimostrata in decenni di produzione teorica e di prassi, riteniamo utile rispondere a queste provocazioni continuando a proporre i cambiamenti che pensiamo necessari.
D.Pensa, o spera, che oggi sia possibile sollevare all'interno della sinistra il problema dell'attuale stato della psichiatria in Italia?
R. Sicuramente la sinistra, a partire dagli anni Ottanta e per ben venti anni, non solo ha imposto una ideologia psichiatrica (come d’altronde ha imposto anche i rappresentanti di questa ideologia), ma ha impedito qualsiasi franca e aperta discussione, accusando l’eventuale interlocutore di essere reazionario e "manicomialista" qualora si fosse espresso negativamente sulla ex-180. Adottando questa modalità, la sinistra è riuscita a nascondersi e a nascondere un fatto di assoluta evidenza: che in Italia manca qualsiasi legislazione sulla tutela della salute mentale.
Il fatto eclatante è il vuoto legislativo, ovvero la mancanza di qualsiasi disciplina sulla tutela della saluta mentale, e sulla cura della salute mentale, che non siano i tre modesti articoli trasferiti dalla ex-180 alla 833. Né si può dire che questo vuoto, come è continuamente sbandierato, sia stato riempito dai cosiddetti "Progetti Obiettivo": sogni nel cassetto redatti in assenza di qualsiasi previsione economica (budget di spesa) e di eventuali sanzioni in caso di inadempienza.
La verità storica è che la cosiddetta legge 180 nei fatti ha bloccato quel processo trasformativo che aveva iniziato proprio la sinistra, allora appena agli esordi, con la dimenticata legge Mariotti, che pur essendo approvata solo parzialmente era riuscita a portare notevoli cambiamenti nella drammatica situazione della assistenza psichiatrica italiana, non solo molti anni prima ma anche in maniera più fattiva della 180.
Se la sinistra continuerà ad accusare e a non ascoltare quanti, pur concordi con l’iniziativa della Burani Procaccini, non lo sono circa la formulazione, se continuerà a barricarsi dietro vuote ideologie otterrà, masochisticamente, un ulteriore danno: regalare alla destra la scrittura di una legge sulla tutela della salute mentale. Perché è evidente che questa legge, sperando che numerosi siano gli emendamenti, sicuramente sarà approvata, e anche in tempi brevi.
3.Punti qualificanti per un effettivo rinnovamento della legislazione
D.Di quali elementi dovrebbe tener conto il legislatore in tema di tutela della salute mentale?
R.Il problema della salute mentale è ormai, nel panorama generale della Sanità, assolutamente prioritario, perché la malattia mentale nella sua accezione più ampia sta mostrando una crescente estensione, il che comporta un aumento delle richieste di aiuto. Dal momento che la maggior parte delle malattie infettive e delle patologie di natura organica sono state affrontate, è ovvio che la grande sfida per la società intera sarà la prevenzione e la cura dei disturbi di natura mentale.
L’OMS prevede che nel 2020 la depressione sarà seconda causa di inabilità sociale nel mondo, mentre il carico totale delle patologie mentali in termini di DALYs (Anni di Vita Perduti per Disabilità) è attualmente pari al 9,1% del totale delle malattie nel mondo: ma questi dati sono in difetto.
Quindi, oggi, nella proposizione di una legge sulla tutela della salute mentale non basta tener conto dell’esistente e di quanto non è stato fatto nel passato, ma bisogna tener conto del futuro e prevedere non solo l’aumento numerico delle patologie esistenti, ma anche l’emergenza di nuove patologie.
Bisognerà quindi tener presente la necessità di una prevenzione primaria e secondaria, bisognerà proporre le adeguate modalità terapeutiche, anche in termini di costi e benefici, perché non è possibile che in un silenzio-assenso della legge stessa, la terapia con neurofarmaci rappresenti la terapia di elezione in psichiatria. Per inciso, parlo di neurofarmaci e non di psicofarmaci, perchè considero questa seconda dizione assolutamente impropria e menzognera: i cosiddetti psicofarmaci agiscono notoriamente sul S.N.C. e non sulla psiche e dunque "neurofarmaci" andrebbero chiamati.
Non bisogna dimenticare che questi farmaci provocano numerosi effetti collaterali che sulla distanza creano seri danni cerebrali: sicuramente l’abuso dei neurolettici è una delle cause principali della nuova cronicità. Un altro elemento importante è quello dei costi elevati: non si tiene mai presente quanto costa, non dico la terapia di uno schizofrenico, ma quella di un depresso cronico che per anni o decenni assume farmaci a elevatissimo costo (che questi siano in fascia A nulla toglie al fatto che, diminuito il carico per il singolo paziente, il costo per la comunità è comunque alto).
D. Quali sono i principi a cui lo stesso legislatore dovrebbe ispirarsi?
R. Certamente una legge sulla tutela della salute mentale, non potrà entrare nel merito specifico delle problematiche che ho appena accennato, ma comunque dovrebbe uniformarsi a principi fondamentali che sono ormai diventati patrimonio comune nella formulazione di una legge sulla sanità:
a) Principio di giustizia-equità.
Al momento attuale il costo dei servizi sanitari diventa sempre più elevato, anche per la estensione di tali benefici ad una fascia sempre più ampia di popolazione. Pertanto bisognerà tener presenti criteri di giusta ed equa retribuzione ovvero conciliare il diritto al benessere del singolo con le reali possibilità economiche della comunità a cui appartiene, sempre nel rispetto di un’equa distribuzione delle risorse e dei servizi.
Secondo questo principio, diventa evidente che la cifra stanziata per la psichiatria debba essere adeguata a principi di equità nella distribuzione delle risorse complessive. Questo problema è ovviamente di natura sia tecnica che politica ed è ovvio che siano i tecnici insieme ai politici a deciderlo.
Personalmente ritengo che la somma destinata alla psichiatria debba essere pari almeno al 9-11% del budget complessivo della Sanità. E questo non vuol dire "dare i numeri", perché tale cifra è strettamente correlata al dato citato precedentemente: l’incidenza del DALYs e la previsione di un possibile aumento di tale indice.
b) Principio di beneficialità
Questo principio comporta una valutazione accurata sia in termini di effettiva riduzione della sofferenza del paziente, che di validità dei risultati ottenuti.
E’ necessario pertanto potenziare la prevenzione primaria e secondaria nell’ambito della psichiatria.
c) Principio di autonomia-garanzia
Attualmente gran parte del dibattito sulla psichiatria si sta bloccando su un problema che a me sembra assolutamente irrilevante, dal momento che la legislazione tende sempre più a garantire la scelta del paziente (vedi legislazione sul consenso informato). Nello specifico ambito psichiatrico il problema del TSO è certamente importante, ma non può diventare l’unico punto di discussione.
A me sembra che l’attuale legislazione garantisca a sufficienza il paziente, e quindi non capisco come si possa continuare a fare una battaglia di retroguardia proponendo come unico punto importante la garanzia per il paziente.
Il TSO deve essere considerato come atto medico e come parte di un progetto terapeutico razionale, gestito solo per motivi di stretta necessità e soprattutto finalizzato a quel tempo necessario a far sì che il paziente possa essere aiutato a prendere non solo consapevolezza del proprio malessere, ma anche della necessità di proseguire la terapia.
Forse bisognerebbe discutere di più sulla possibilità di una libera scelta del paziente: libertà di scegliere la struttura e il terapeuta da cui vuole essere seguito, e non legare quindi, come in un piccolo carcere senza mura, il paziente al territorio come se questo fosse un destino e non un semplice artificio di comodo per le amministrazioni sanitarie.
d) Principio di efficienza
Strettamente collegato con gli altri, riguarda la necessità di dimostrare che i trattamenti psichiatrici non solo non debbono essere dannosi, ma debbono essere anche efficaci calcolando quindi anche i tempi ed i costi. Ovviamente il trucco usato da una certa psichiatria farmacologica è quello di proporre come costo di spesa un singolo ciclo terapeutico, dimenticandosi di dire che molti pazienti, nella loro vita, fanno moltissimi cicli terapeutici e pertanto i costi e i benefici vanno calcolati rispetto a questo continuum. Certamente questo discorso meriterebbe un dibattito molto più argomentato. Molto sinteticamente mi sento di affermare, ed eventualmente di poter dimostrare, che in moltissimi casi una corretta psicoterapia possa essere non solo più efficace, ma anche meno costosa di tanti trattamenti farmacologici.
4.Temi correlati: legge di iniziativa popolare per la psicoterapia, riforma in Francia, piani sanitari regionali
D. Cosa pensa della recente iniziativa del Sen. De Luca in tema di psicoterapia?
R.Per quanto riguarda la psicoterapia non capisco proprio perché questa debba essere affidata a cooperative di privati, il cui unico merito sarebbe quello di fare prezzi "stracciati". Questa proposta di iniziativa popolare, propagandata come rivoluzionaria è semplicemente la copertura di un problema molto più "commerciale" che non riguarda assolutamente la salute dei pazienti, bensì i tanti "psicoterapeuti" che, sfornati dalle centinaia di scuole private di psicoterapia, sono in esubero rispetto a quanti ne richiede effettivamente il mercato. Bisogna piuttosto far sì che la psicoterapia sia considerata una forma di terapia proposta ed eseguita in tutti servizi pubblici con arte: questo ovviamente apre un problema complesso che è quello della formazione, sia iniziale che permanente.
I problemi sono numerosi e se una parte di quella psichiatria cosiddetta democratica invece di difendere castelli diroccati si impegnasse a discutere seriamente, a dare dei contributi altrettanto seri, probabilmente potremmo avere una legge migliore, più efficace e più articolata.
Comunque per la stesura di questa legge ritengo necessario l’intervento e l’audizione di tecnici ed esperti, e che non si lasci un problema così importante esclusivamente nelle mani dei politici.
D. Recentemente abbiamo potuto leggere la proposta di legge in tema di salute mentale avanzata in Francia. Cosa ne pensa?
R. Vorrei evidenziare il coraggio con cui a distanza di soli dieci anni, l’ultima legge psichiatrica francese è del 1990, il Governo Francese ha costituito una commissione per la revisione. Ma soprattutto vorrei sottolineare la metodologia usata. Il gruppo di studio, dopo aver sottolineato che nel 2001 l’OMS prevede che una persona su quattro presenti una o più sindromi psichiatriche e che un quarto dei pazienti che consultano il medico di base presentano un disagio psichico, propone un progetto ampio e articolato dove sono descritti i fenomeni da studiare, gli obiettivi da raggiungere, le modalità per raggiungerli e soprattutto entro quanto tempo e con quale spesa. Spero che gli psichiatri italiani, sempre in vena di polemiche, possano dare uno sguardo a questo Piano di Salute Mentale, titolato "L’usager au centre d’un dispositif à rénover" (Novembre 2001) che a me sembra tipicamente frutto di quella sana razionalità della mentalità francese che coniuga le tematiche generali con una prassi coerente e fattibile. Non dimentichiamoci che stiamo entrando definitivamente in Europa e uno sguardo a quanto accade nei paesi a noi vicini non è operazione inutile.
D.Cosa pensa dei piani regionali per la sanità che cominciano a venire presentati nel nostro paese?
R. Per quanto attiene alle Regioni, bisogna tener presenti le recenti disposizioni in materia di autonomia regionale nel campo della sanità. Questa modifica rende ancora più cogente il problema che la legge da promulgare a livello nazionale da una parte sia una legge quadro, dall’altra disciplini in maniera chiara e determinata gli obiettivi, le modalità di intervento, e le strutture per l’attuazione di una corretta tutela della salute mentale (prevenzione) e per una razionale cura della malattia mentale.Per quanto riguarda la Regione Lazio, sono evidenti a tutti le numerose anomalie che essa presenta: una delle più eclatanti è l’esubero dei posti letto nelle cliniche private (1300 posti), che, se la famosa ex 180 fosse stata rispettata, avrebbero dovuto essere aboliti. Ora, secondo la solita italica furbizia, questi posti non solo non sono stati aboliti, ma sono proliferati sotto la denominazione (potenza dei nomi) di "casa di cura neuropsichiatrica". Sono convinto che una parte della psichiatria potrà e dovrà essere gestita dal privato, ma bisognerà proporre chiari, evidenti e soprattutto non elastici criteri di accreditamento di queste strutture. In oltre un anno, la nuova amministrazione regionale non ha cambiato alcunché: e le cose da cambiare sono tante. Anzi, sembra essersi costituita una maggioranza trasversale che tende a lasciare tutto come prima, salvo proporre l'importazione di modelli di gestione come quello lombardo, che ovviamente è una regione del tutto dissimile, per storia e struttura economico-sociale, dal Lazio. In effetti all’interno di una legge quadro nazionale sarà necessario impegnarsi anche per proporre una serie di modifiche legate a questa specifica realtà regionale.
