A norma dell'articolo 1, comma 1, del Decreto Legislativo n. 374 del 1993 sono considerati lavori particolarmente usuranti “quelli per il cui svolgimento è richiesto un impegno psicofisico particolarmente intenso e continuativo, condizionato da fattori che non possono essere comunque prevenuti con misure idonee.”

Il lavoro psichiatrico svolto nelle strutture pubbliche può rientrare pienamente in questa definizione per molti motivi, di cui i più condivisi sono:

1. siamo sottoposti a minacce ed a rischi di aggressione da parte di quella fascia di pazienti gravemente disturbati (Psicosi e Disturbi di Personalità), nei quali i meccanismi di controllo dell'aggressività sono compromessi ed il rischio del passaggio all'atto è concreto e imprevedibile, quindi di fatto permanente. Gli episodi di aggressività agita nei confronti di Psichiatri sono frequenti ed in incremento, come dimostrano le cronache e l'esperienza individuale. Tra gli interventi a maggior rischio di conseguenze c'è il T.S.O. che espone gli psichiatri a ritorsioni tanto più violente quanto meno collaborativo è il paziente. Inoltre, minacce più o meno velate non sono rare; è importante sottolineare che una minaccia, rivolta nei nostri confronti da parte di un paziente che seguiamo, non si esaurisce sul momento ma prosegue psicologicamente su di noi la sua azione nel tempo, continuando ad agire in modo nefasto e pesantemente usurante. Anche l'aggressività espressa verbalmente e l'impossibilità di sottrarvisi, perché per compito istituzionale ogni psichiatra è obbligato a continuare a tenere in cura tutti i pazienti che “ha in carico”, costituiscono un motivo di aggravio.

2. ci confrontiamo di continuo con condizioni di cronicità e di inguaribilità, con la conseguente spossante sensazione di impotenza, accresciuta dall'obbligo di una risposta “terapeutica” che come Psichiatria pubblica dobbiamo in ogni caso continuare a dare.

3. Il carico di lavoro a cui è sottoposto ogni Psichiatra del Servizio pubblico è di oltre 100 pazienti, di cui buona parte sono psicotici e sempre più frequentemente con gravi disturbi di personalità. Tali carichi di lavoro vanno oltre la normale tollerabilità alla patologia.

4. Una parte dei pazienti (specie quelli di cui sopra) non riconosce il proprio stato psichico come patologico e quindi non si vuole curare; ogni giorno nel nostro lavoro ci troviamo a relazionarci con pazienti che in qualche modo rifiutano o comunque variamente “resistono” alle nostre terapie, e non raramente rifiutano il contatto stesso con noi. Ciò rappresenta una condizione assolutamente unica, alla quale non è esposto nessun altro medico al di fuori dello Psichiatra del Servizio pubblico: di norma la relazione medico-paziente si basa sulla spontanea richiesta di aiuto da parte del paziente medesimo. Questa caratteristica lavorativa è di per sé estremamente usurante soprattutto se raffrontata con l'attività dei Servizi di Pronto Soccorso, Rianimazione e Chirurgia d'urgenza, già previsti dal Dlgs 374/93 come usuranti, i quali operano tutti in condizione di assoluta “compliance” dei pazienti alle cure.

5. Svolgiamo lavoro notturno di guardia nei Reparti ospedalieri e/o servizio notturno di pronta disponibilità nei confronti del Reparto e/o del territorio (domicilio di pazienti in carico del Servizio; Case-famiglia e nostre residenze protette; lavoro assieme al 118);

6. Oltre ai punti precedenti, che già lo rendono particolarmente usurante, il nostro lavoro come Psichiatri del Servizio pubblico comporta un quotidiano, continuo ed intenso dispendio di energie psichiche; un impegno psichico spesso estremo, dovuto a) al fatto che come Psichiatri pubblici non possiamo selezionare l'utenza e dobbiamo entrare in rapporto e cercare di curare TUTTI i pazienti che si presentano alla nostra osservazione; inoltre: b) al fatto che, in ogni caso, il nostro è un lavoro nel quale una psiche (la nostra) cura, attraverso se stessa, un'altra psiche (quella del paziente): lavoro quanto mai affascinante ed unico nell'intero panorama dei lavori umani, ma estremamente impegnativo ed usurante di per sé.

Breve riassunto delle leggi sui lavori usuranti.

A) La Legge 23 ottobre1992 n. 421 prevede che vi sia una “anticipazione dei limiti di età pensionabile di due mesi per ogni anno di occupazione in attività particolarmente usuranti fino ad un massimo di sessanta mesi, con copertura del maggior onere a carico dei settori interessati, senza aggravi a carico del bilancio dello Stato. A tal fine saranno individuate, sentite le organizzazioni sindacali dei lavoratori dipendenti ed autonomi e sulla base della relazione di una commissione tecnico-scientifica, le categorie e figure professionali dei lavoratori addetti a tali attività, nonché i relativi apporti della contribuzione integrativa”.
In questo modo si dovrebbe ottenere per la pensione di vecchiaia uno "sconto" sull'eta' pensionabile fino ad un massimo di cinque anni. La "riduzione" che si può far valere sui venti anni di versamento fissati per il diritto alla pensione di vecchiaia è di un anno ogni dieci di attività fino ad un massimo di due anni.
Per la pensione di anzianità, invece, si potrebbe ridurre fino ad un massimo di un anno il limite minimo di età che è richiesto, in aggiunta ai 35 anni di contributi, per accedere al pensionamento anticipato.

B) Il Decreto Legislativo 11 agosto 1993 n. 374 (di attuazione della precedente), afferma che: “Sono considerati lavori particolarmente usuranti quelli per il cui svolgimento è richiesto un impegno psicofisico particolarmente intenso e continuativo, condizionato da fattori che non possono essere prevenuti con misure idonee”. Tali attività particolarmente usuranti “sono individuate nella tabella A allegata al presente decreto che può essere modificata, sulla base di valutazioni tecnico-scientifiche, con decreto del Ministro del lavoro e della previdenza sociale, di concerto con il Ministro del tesoro, sentite le organizzazioni sindacali dei lavoratori maggiormente rappresentative sul piano nazionale”(nella Tabella A vi sono: Lavoro notturno continuativo – Lavori alle linee di montaggio con ritmi vincolati – Lavori in galleria, cava o miniera – Lavori espletati direttamente dal lavoratore in spazi ristretti: all'interno di condotti, di cunicoli di servizio, di pozzi, di fognature, di serbatoi, di caldaie – Lavori in altezza: su scale aeree, con funi a tecchia o parete, su ponti a sbalzo, su ponti a castello installati su natanti, su ponti mobili a sospensione. A questi lavori sono assimilati quelli svolti dal gruista, dall'addetto alla costruzione di camini e dal copriletto – Lavori in cassoni ad aria compressa – Lavori svolti dai palombari – Lavori in celle frigorifere o all'interno di ambienti con temperatura uguale o inferiore a 5 gradi centigradi – Lavori ad alte temperature: addetti ai forni e fonditori nell'industria metallurgica e soffiatori nella lavorazione del vetro cavo – Autisti di mezzi rotabili di superficie – Marittimi imbarcati a bordo – Personale addetto ai reparti di pronto soccorso, rianimazione, chirurgia d'urgenza – Trattoristi – Addetti alle serre e fungaie – Lavori di asportazione dell'amianto da impianti industriali, da carrozze ferroviarie e da edifici industriali e civili.)
La suddetta disciplina organica e specifica sulle mansioni usuranti, purtroppo NON E' STATA MAI ATTUATA per la mancata definizione e completamento di una serie di provvedimenti ministeriali e della declaratoria, ad opera della contrattazione collettiva, delle mansioni usuranti stesse nei vari settori di attività.

C) la Riforma previdenziale Dini (Legge 335/95) prevede tre decreti ministeriali ai fini, rispettivamente, dell'individuazione delle mansioni particolarmente usuranti, delle modalità di copertura degli oneri relativi, dei criteri di verifica e controllo. La stessa legge prevede anche una Commissione consultiva tecnico scientifica presso il Ministero del lavoro, con funzioni di studio e di analisi nel campo delle attività usuranti.

D) La finanziaria Prodi (L. 449/97, art. 59, comma 11) ha disposto invece che i criteri per le mansioni usuranti siano stabiliti da un unico decreto del Ministero del Lavoro, di concerto con quelli del Tesoro e del Bilancio, Sanità, Funzione Pubblica ed Affari Regionali.

E) Il decreto di cui alla legge 449/97 è stato emanato dal Ministero del Lavoro il 19 maggio 1999 (e pubblicato in G.U. il 4/09/99). Detto decreto rimanda ad altro provvedimento la declaratoria delle attività effettivamente usuranti, dopo segnalazioni al riguardo delle sole OO.SS. confederali, ma precisa i criteri generali per la individuazione delle mansioni usuranti: l'attesa di vita al compimento dell'età pensionabile; la prevalenza della mansione usurante; la mancanza di possibilità di prevenzione; la compatibilità fisicopsichica in funzione dell'età; l'elevata frequenza degli infortuni, con particolare riferimento alle fasce di età superiori ai cinquanta anni; l'età media della pensione di invalidità; il profilo ergonomico; l'esposizione ad agenti chimici, fisici, biologici, individuati secondo la normativa di prevenzione vigente.
In assenza di tale successivo adempimento (che doveva essere reso noto entro gennaio 2000) si sarebbe dovuto tornare all'elencazione già contenuta nella tabella A allegata al D.lgs 374/93 che, quantomeno, individuava tra le mansioni usuranti quelle svolte dal personale addetto ai reparti di rianimazione, pronto soccorso e chirurgia d'urgenza.

F) Invece il 23 settembre 2000 la Commissione tecnico scientifica del Ministero del Lavoro ha proposto una tabella di lavori "particolarmente usuranti" più limitativa di quella contenuta nella tabella A del D.lgs 374/93 e con il solo riferimento all'usura fisica e non anche a quella psicofisica, con esclusione quindi di qualsiasi riferimento ai lavoratori addetti ai reparti di rianimazione, pronto soccorso e chirurgia d'urgenza, che non sarebbero quindi "mansioni particolarmente usuranti".
Si è risolto così il solo problema dei lavori particolarmente usuranti (lavori in galleria, cava o miniera; lavori in cassoni ad aria compressa; palombari; lavori ad alte temperature; lavori del vetro cavo; lavori espletati in spazi ristretti; lavori di asportazione dell'amianto). È rimasto però ancora irrisolto il problema del personale che svolge mansioni normalmente usuranti (rianimazione, pronto soccorso e chirurgia d'urgenza) e per il quale la questione del riconoscimento dei benefici pensionistici rimane sospesa, in quanto devono ancora essere definite le modalità di copertura degli oneri relativi all'anticipo dell'età pensionabile.

G) Secondo una circolare INPS del 2001, all'interno della tabella A del D.Lgs 374/93 possono essere distinti tre diversi generi di attività particolarmente usuranti:
attività particolarmente usuranti semplici . Perché esse diano luogo all'applicazione dei benefici previdenziali, è necessario che le parti interessate indichino, concordemente e per ogni ambito contrattuale, le mansioni che ne comportino l'effettuazione; in assenza di indicazioni dalle parti interessate dovrebbe provvedere il Ministero del lavoro. Alla data di oggi questi passaggi non sono stati ancora compiuti e quindi i benefici previdenziali relativi a tali attività non possono ancora essere applicati;
attività particolarmente usuranti di maggior gravità. Grazie alla nuova disposizione della legge finanziaria, i benefici previdenziali previsti dalla normativa sui lavori usuranti può essere attribuita subito ai lavoratori addetti a tali attività, se ne risulta la possibilità di pensionamento nel corso del 2001;
attività particolarmente usuranti che possono essere considerate di maggior gravità. solo se svolte con carattere di prevalenza e continuità oppure se in condizioni ambientali particolari e ben definite (come nel caso delle alte temperature). Si tratta di attività che possono essere considerate utili o meno ai fini dell'applicazione immediata dei benefici previdenziali nel corso del 2001 solo se si dimostra espressamente che le loro condizioni di svolgimento soddisfano i parametri accennati.

ASPETTI MEDICO-LEGALI
(riassunto dall'articolo su Internet di un Medico legale)

Problemi insiti nel concetto di misurabilità dell'usura:

– l'usura scaturisce dall'incontro di una unità biologica con una determinata attività;
– la misurazione può essere correlata allo sforzo fisico, cioè con carattere ergonomico o a scale psicometriche, dato che l'usura può essere identificabile con lo sforzo psicodinamico.

Correntemente le attività lavorative si classificano a secondo dei costi metabolici che determinano utilizzando come parametri il dispendio energetico. Non è ancora chiaro come si possano misurare altri aspetti delle attività lavorative come quelli che usurano su base psicologica per:

– precarietà del lavoro,
– incertezze sulla durata del rapporto lavorativo (mobilità, flessibilità, contratti di formazione),
– scarza considerazione o meritocrazia,
– carico intellettuale,
– eccessiva responsabilità con esposizione penale o civile,
– percorsi di carriera eccessivamente rapidi od eccessivamente lenti.

Conseguentemente da un punto di vista medico-legale, con il termine di usura si intende il logorio che si determina quando il singolo soggetto, con tutto il suo bagaglio di condizioni fisiologiche e patologiche, si confronta con un determinato lavoro che può essere definito nella sua intensità di carico, cioè di fatica, e nel suo impegno psicofisico. Per lavoro usurante invece si intende un lavoro che per sua natura determina una azione di danno sui lavoratori, non più sul singolo lavoratore, provocando quindi un invecchiamento precoce, impoverimento delle risorse mentali e fisiche dell'organismo, riducendo il reintegro delle forze nonostante riposo e ferie, e che la sua gravosità si esplichi anche su un singolo organo od apparato, e non necessariamente sull'organismo in toto.

Riassumendo possiamo dire che il concetto di lavoro usurante:

– si applica su tutti i lavoratori che per un determinato periodo sono addetti ad una determinata mansione,
– non elimina dal mondo del lavoro per invalidità il lavoratore ma per anticipato pensionamento,
– ne fruisce chi ha raggiunto un'età in cui è difficile un riadattamento ad altre mansioni,
– non considera se il lavoratore è affetto da patologie legate alla sua età od al suo stile di vita,
– dato che il beneficio è il pensionamento, il lavoro usurante è svincolato dalla possibilità che si possa realizzare un danno specifico, che nell'eventualità verrà definito come per le altre mansioni in sede di invalidità.

A questo punto passerei alla definizione che il D.L. dà del lavoro particolarmente usurante e che è "quel lavoro per il cui svolgimento è richiesto un impegno psicofisico particolarmente intenso e continuativo, condizionato da fattori che non possono essere prevenuti con misure idonee" e a questi fini definisce i seguenti criteri:

– attesa di vita al compimento dell'età pensionabile, intesa come anni potenziali di vita perduti secondo la storia professionale di un gruppo,
– prevalenza della mansione usurante,
– mancanza della possibilità di prevenzione,
– compatibilità psico-fisica in funzione dell'età,
– elevata frequenza degli infortuni (con particolare riferimento alle fasce di età maggiori di 50 anni),
– età media della pensione di invalidità,
– profilo ergonomico,
– esposizione agli agenti fisici, biologici, secondo la normativa di prevenzione vigente.

E' auspicabile un adeguamento uniforme delle leggi vigenti in Europa poichè con la "circolarità" della forza lavoro attualmente in atto, un singolo lavoratore si troverà, a parità di mansione svolta, con regimi previdenziali ed assistenziali diversi secondo lo stato in cui lavora, e conseguentemente un medico-legale dovrà applicare quadri normativi in relazione non più al tipo di lavoro svolto dall'assistito, ma alla legislazione vigente in quella determinata nazione.
L'elenco dei lavoratori interessati all'applicazione dei benefici previsti dal decreto sui lavori cosiddetti "usuranti" di cui abbiamo parlato abbraccia tipologie di attività spesso diverse tra di loro. Tutte, però, hanno in comune una caratteristica: quella di produrre per il lavoratore un deterioramento piu' accellerato delle sue condizioni psico-fisiche rispetto a quello provocato dal naturale invecchiamento.
A norma dell'articolo 1, comma 1, del Dlgs 374/93 sono considerati lavori particolarmente usuranti quelli per il cui svolgimento è richiesto un impegno psicofisico particolarmente intenso e continuativo, condizionato da fattori che non possono essere comunque prevenuti con misure idonee
Se questo che abbiamo rammentato rappresenta la condizione "storica" dell'importante problema, dalla sua lettura scaturiscono alcune realtà pratiche.

– Innanzitutto che al beneficio attualmente concorrono solamente gli addetti a mansioni particolarmente usuranti, indicati dall'articolo 2 del decreto ministeriale 19 maggio 1999 (per cui lo Stato ha previsto un contributo per la copertura degli oneri) e cioè gli addetti ai lavori in galleria, cava e miniere – lavori in cassoni ad aria compressa – lavori svolti dai palombari – lavorazioni del vetro cavo – lavori espletati in spazi ristretti – lavori ad alte temperature – lavori di asportazione dell'amianto;

– In secondo luogo che le altre mansioni cosiddette normalmente usuranti, fra cui quelle relative al personale addetto ai reparti di rianimazione, pronto soccorso e chirurgia d'urgenza (ex DLgs 374/93) restano al palo. Per esse, in attesa di una decretazione da parte del Ministro del Lavoro, restano ancora da definire l'entità della contribuzione, la individuazione delle categorie interessate, oltre ovviamente alla copertura dei conseguenti oneri