Cristina Colombini* , Sara Panunzi* , Teresa J. Carratelli* *

* Medico frequentatore presso il reparto di Day Hospital della U.O.C., Neuropsichiatria Infantile A

* * Prof.ssa Teresa J. Carratelli, Dirigente Responsabile del Dipartimento di Scienze Neurologiche Psichiatriche e Riabilitative dell'Età Evolutiva dell'Università "La Sapienza" di Roma·

RIASSUNTO

Nel seguente lavoro vengono presi in esame gli apporti clinici, derivati dalle recenti ricerche sull’isteria, sulle corrispondenti categorie diagnostiche delineate dall’ultima edizione del DSM-IV-TR (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali) e dell’ICD-X (Classificazione Internazionale delle Sindromi e dei Disturbi Psichici e Comportamentali) e su alcune interessanti tesi proposte da illustri autori.

Il DSM-IV non considera più l’isteria, classicamente intesa, e la suddivide in due categorie diagnostiche, il Disturbo di Conversione ed i Disturbi Dissociativi, ed un disturbo di personalità, ovvero il Disturbo di Personalità Istrionica.

Particolare attenzione è rivolta all’espressione più attuale dell’isteria, ovvero i disturbi di conversione, nelle varie sfumature sintomatologiche, considerando sia i sintomi di conversione isterica più frequentemente esibiti, sia i quelli meno comuni e conosciuti.

Viene presa in considerazione l’epidemiologia dei sintomi di conversione isterica, la prevalenza di genere, esponendo le varie probabili motivazioni che fanno dell’isteria un disturbo contemporaneo.

Sono illustrati i tratti più caratteristici della personalità isterica, dall’identificazione proiettiva, la teatralità e la seduttività del comportamento, fino alla così detta "belle indifferénce", ovvero l’apparente mancanza d’interesse verso i propri sintomi.

Per quanto riguarda la "belle indifferénce", verranno presentate le varie motivazioni che fanno di tale sintomo, una caratteristica fondamentale e dotata di grande attualità, all’interno delle manifestazioni cardine del disturbo di conversione.

ABSTRACT

In the following review we have examined clinical implications, which came to us from the recent searches about hysteria, the relating diagnostic cathegories indicated from the most recent edition of the DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) and from the ICD-X (Classificazione internazionale delle sindromi e dei disturbi psichici e comportamentali) and about some interesting thesis proposals by distinguished authors.

The DSM-IV no longer considers hysteria, classically understood, and devided hysteria into two diagnostic categories, the Conversion Disorder and Dissociative Disorders, and a Personality Disorder, or Histrionic Personality Disorder.

Particular attention is directed to the more current expression of hysteria, or to conversion disorders, in their various symptomatic nuances, considering both the most frequently performed symptoms of hysterical conversion, and the less common and popular symptoms.

Is taken into consideration the epidemiology of hysteric symptomatology of conversion desorders, the prevalence of gender, exposing the different and probable motivation making hysteria a contemporary disorder.

Are illustrated the most characteristic traits of hysteric personality, from the projective identification, the theatricality and the seductiveness of the behavior, to the so named "belle indifferénce", or the apparent lack of interest to their symptoms.

Regard "belle indifferénce", be presented the various reasons that make this symptom a fondamental characteristic and with topical, inside most fundamental events, of the conversion disorder.

Parole chiave: isteria, classificazione, sintomi di conversione, personalità isterica.

Keywords: hysteria, classification, conversion symptoms, hysteric personality.

INTRODUZIONE

L'isteria ha sempre fatto parte della storia della psicoanalisi e, più in generale, della psichiatria: ripetutamente é stata oggetto di "rimozione" dalla nosografia, costantemente "ritorna" alla nostra attenzione, nonostante le varie maschere assunte nell'arco della storia (Mattioli e Scalzone, 2002) e il suo apparente camaleontismo (Gaddini, 1984), dietro il quale si cela sempre la stessa "malattia ontologica" (Green, 1995).

Nel DSM IV-TR (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorderes, Fourth Edition-Text Revision 2000), il modello più recente della nosografia psichiatrica, non troviamo traccia dell'isteria intesa in senso globale. Al classico concetto d’isteria corrispondono due categorie diagnostiche ed una forma di disturbo di personalità, ponendo l'accento sulla implicita suddivisione interna dell'isteria in sintomi dissociativi, sintomi di conversione ed una serie di caratteristiche di base, chiamate complessivamente personalità isterica.

Nel DSM-IV, all'isteria di conversione delle vecchie nosografie, corrisponde il Disturbo di Conversione, incluso nel capitolo dei Disturbi Somatoformi, nei quali si manifestano sintomi fisici senza base organica; comprende anche il Disturbo di Dismorfismo Corporeo (la vecchia dismorfofobia), l'Ipocondria, il Disturbo di Somatizzazione (la vecchia sindrome di Briquet) e il Disturbo Algico (da dolore psicogeno).

All'isteria con sintomi dissociativi equivale, nel DSM-IV, il capitolo dei Disturbi Dissociativi, che include l'Amnesia Dissociativa, la Fuga Dissociativa, il Disturbo Dissociativo dell'Identità (o personalità multipla), il Disturbo di Depersonalizzazione e il Disturbo Dissociativo Non Altrimenti Classificato (NAS). All'interno di quest'ultima categoria diagnostica vengono fatti rientrare classici quadri clinici quali, ad esempio, la "gravidanza isterica".

Anche l'ICD-10 riconosce queste due categorie diagnostiche, anche se fa rientrare nella categoria delle Sindromi Dissociative (da conversione) i quadri di conversione, definendoli Sindromi Dissociative dell'Attività Motoria e della Sensibilità. Il disturbo da conversione, infatti, è strettamente correlato ai disturbi dissociativi, come sostenuto da svariati autori contemporanei (Santo and Abreu, 2009).

Entrambe le classificazioni, DSM-IV e ICD-10, ridefiniscono la vecchia personalità isterica come Disturbo di Personalità Istrionica, riconoscendo tutti quegli atteggiamenti teatrali, drammatici, intensamente emotivi, da sempre insiti nell'isteria.

Alla vecchia terminologia dell'isteria corrispondono anche tutta una serie di quadri clinici, inclusi in vari capitoli della nosografia, quali i disturbi da tic (nei disturbi dell'infanzia, della fanciullezza o adolescenza), varie disfunzioni sessuali (tra i disturbi sessuali o dell'identità di genere), molti disturbi dell'alimentazione, il disturbo da sonnambulismo (nelle parasonnie), alcuni disturbi del controllo degli impulsi (tricotillomania, cleptomania, ecc.).

Freud e dopo di lui Wittels (1931), Reich (1933), Fenichel (1945) e altri autori, ricondussero le dinamiche isteriche al complesso edipico, sottolineando come i conflitti pregenitali, in modo peculiare le fantasie ed i tratti orali, fossero interpretabili come regressioni difensive nei confronti di problematiche preminentemente edipiche.

In contrasto con questi ed altri autori classici, Marmor, tra i primi, comprese come dietro al complesso edipico si celassero conflitti ben più primitivi, riconducendo l’isteria a dinamiche preedipiche, prevalentemente orali (Marmor 1953).

L’immagine dell’isteria, come disturbo che ha alla propria base, profonde e precoci isoddisfazioni risalenti alla fase orale, è stata successivamente ripresa e sviluppata da altri autori contemporanei (Molina, 2008).

Grazie a questi ed altri studi, si arrivò a comprendere come alla base della personalità isterica vi fossero importanti disturbi precoci del rapporto madre-bambino, la dipendenza, la passività; si arrivò così a delineare, un continuum di disturbi isterici, dai meno gravi, la personalità isterica, ai quadri più severi, la personalità istrionica.

Nel 1968, Zetzel propose la sua tesi, fino a differenziare quattro momenti nodali nella regressione o nello spettro buono-cattivo della relazione terapeutica.

Ella ha discriminato: 1) le vere buone isteriche, che presentano un genuino conflitto triangolare ed hanno un ben consolidato senso di differenziazione tra la realtà interna ed esterna; 2) le potenziali buone isteriche, che differiscono quantitativamente dalle prime (le vere buone isteriche spesso sono "preoccupate per i loro desideri di dipendenza che sono più espliciti di quanto di norma accada nelle potenziali buone isteriche"; 3) i caratteri depressivi, con basso livello di autostima, svalutazione della femminilità e "reazioni di transfert passive e dipendenti", potenzialmente analizzabili. ("Nonostante questi seri inconvenienti, molte di loro hanno sperimentato un certo autentico conflitto triangolare, spesso idealizzando in modo eccessivo i loro padri"; 4) le così dette buone isteriche con un quadro sintomatico "floridamente isterico". Quest' ultime sarebbero le meno analizzabili (Mentre "i loro sintomi possono presentare un aspetto apparentemente genitale, nel trattamento si rivelano incapaci di riconoscere e tollerare una genuina situazione triangolare [...] esse sono realmente incapaci di operare una significativa distinzione tra realtà interna ed esterna". In questo senso Zetzel identifica quattro diversi tipi di persone, nella prospettiva della disponibilità all'intervento terapeutico. Essa sposta l'attenzione dai punti di fissazione libidica freudiani al livello dell'organizzazione dell'Io; da relazioni d'oggetto diadiche verso la realtà e la capacità d'instaurare relazioni con la persona intera.

Kernberg (1992) ha distinto il disturbo isterico di personalità da quello che ha chiamato disturbo istrionico di personalità. Questi due termini, estremi di un continuum di una serie che comprende varie forme intermedie, corrispondono il primo, alle descrizioni dell'isteria classica, mentre il secondo, ad un livello di personalità più regressivo di tipo borderline, che può essere equiparato all'isteroide di Easser e Lesser (1965) e al terzo e quarto tipo di Zetzel.

Le caratteristiche principali del disturbo isterico di personalità sono: il senso di sé fondamentale conservato, la capacità di intrattenere relazioni empatiche, stabili e significative dal punto di vista emozionale, la capacità di tollerare l'ambivalenza, la relativa importanza della repressione come meccanismo di difesa.

Il disturbo istrionico di personalità, invece, è caratterizzato da: sindrome di dispersione dell'identità, relazioni oggettuali difficili e labili, predominanza di meccanismi di difesa molto primitivi, quali la scissione, sovrapponendosi parzialmente al disturbo borderline di personalità (Ohshima, 2001).

ATTUALITA’ DELL’ISTERIA

L’isteria è un disturbo ancora oggi di grande attualità, che presenta le diverse manifestazioni sovra esposte, in particolare il disturbo di conversione, anche appellato come "psicogenico"o "non-organico"o "histerico"o "clinicamente inspiegabile" e connotato da "sintomi funzionali" (Stone et al., 2005).

C. Bollas sottolinea che: la capacità identificativa e rappresentativa sono altamente sviluppate nella personalità isterica, la quale esibisce una misteriosa abilità a guadagnarsi l’accesso all’altrui desiderio (Bollas, 2000).

Studi epidemiologici indicano che il tasso d’incidenza del disturbo di conversione tra i bambini è tra lo 0.5% ed il 10% ed è tre volte più alto in adolescenza che nella pre-adolescenza (Diler, 2003).

Il disturbo di conversione nei bambini e negli adolescenti, presenterebbe, con maggior frequenza, un esordio polisintomatico, rappresentando un’entità diversa di disturbo di conversione, rispetto alle manifestazioni monosintomatiche e/o una forma, precoce o incompleta, di disturbo di somatizzazione (Murase et al., 2000).

La frequenza dell’isteria, nonostante sia in aumento nei paesi occidentali, é prevalente nei paesi in via di sviluppo, con sistemi sociali rigidi, che proibiscono la libera espressione di sentimenti ed emozioni (Diler, 2003), sebbene altri studi affermerebbero il contrario (Leibovici, 2008).

In queste culture, le alterazioni somatiche sembrano essere una possibile alternativa di comunicazione non-verbale, una modalità più accettabile per poter esprimere i propri pensieri (Owens and Dein, 2006). Le proibizioni a cui si è fatto riferimento potrebbero essere rinforzate da ruoli di genere, credenze religiose e influenze socioculturali.

L’isteria, inoltre, nei paesi in via di sviluppo, sembra essere associata alla presenza di bassi livelli socioeconomici, assenza di comprensione intellettuale su tematiche mediche e psicologiche, scarsità d’interventi psichiatrici, disturbi psicologici nella famiglia d’origine, abuso alcolico e ricorrenti malattie (Diler, 2003; Brasic’, 2002).

Sia negli adulti, che tra gli adolescenti, i disturbi di conversione sono maggiormente frequenti nel sesso femminile (Brasic’, 2002; Diler, 2003).

Altri studi recenti, prendendo in considerazione i disturbi dissociativi nel loro complesso, affermerebbero che tali sintomi non avrebbero una prevalenza di genere e che le percentuali più alte riscontrate nel sesso femminile potrebbero dipendere dal contesto socio-culturale, in quanto gli uomini, con disturbi dissociativi, spesso non ricorrono al servizio sanitario, ma piuttosto incorrono nel sistema legale, la prigione o altre istituzioni forensi (Spitzer and Freyberger, 2008).

I sintomi di conversione isterica, più frequentemente esibiti, sono gli pseudo-attacchi non epilettici e gli svenimenti inspiegati (Diler, 2003).

Ricordiamo, inoltre, i movimenti involontari, le paralisi, le contratture articolari deformanti, la distonia, la ritenzione urinaria, le allucinazioni, il dolore, l’analgesia, l’incostante debolezza, la perdita della voce, dell’udito e della vista e molti altri (Black, 2004; Hui-Chun-Lai et al., 2007; Ziegler, 2008).

I tratti di personalità isterica più caratteristici, invece, sono: l’identificazione con l’altra persona, la teatralità dell’aspetto, la seduttività, le problematiche legate alla sfera sessuale (Ropper and Samuels, 2009; Leibovici, 2008), la così detta "belle indifférence" ovvero l’apparente mancanza di interesse nei confronti dei propri sintomi (Black, 2004), la drammaticità del comportamento e gli atteggiamenti istrionici (Diler, 2003).

Altri aspetti, meno comunemente esibiti ma, caratteristicamente attuali, sono la sensazione di sentirsi "spaccati a metà" (Stone 2006), il bruxismo, come strumento per dissipare rabbia e aggressività (Molina et al., 2008) e la tendenza a manifestare la sintomatologia isterica in contesti pubblici, davanti ad un’ampia platea, la così detta "isteria di massa" (Lee and Tsai, 2010).

La "belle indifférence", tipico sintomo da conversione dell’isteria, continua ad essere inclusa come una caratteristica del disturbo di conversione, per differenti motivi: primo, in quanto essa, con la sua importanza di storia romantica, fornisce un filo conduttore tra gli studi attuali e storiche figure, quali Charcot, Freud e molti altri illustri autori (Diler, 2003; Black, 2004; Bogousslavskyet et al., 2009).

Secondo, i sintomi isterici, come "meccanismo di difesa dell’ego", consentono all’energia psichica, scaturente da un conflitto sessuale inconscio, di essere "convertita" in un sintomo fisico (Lefons, 2008; Ropper and Samuels, 2009).

Terzo la "belle indifférence", nei soggetti con sintomi di conversione, potrebbe rappresentare una misteriosa forma di disturbo, correlato, alle disfunzioni dell’emisfero cerebrale destro (Black et al., 2004; Stone, 2006).

Ricordiamo, in merito, gli studi condotti da Vuilleumier e altri (2001), su un campione di soggetti con paralisi senso-motoria ad un arto e disturbo da conversione, analizzati mediante la PECT, che hanno evidenziato come tali deficit siano mantenuti da un’alterazione di tipo funzionale, del circuito striato-talamo-corticale, controllante le funzioni senso-motorie e il comportamento volontario.

Ma qual è il significato della "belle indifférence" e delle altre caratteristiche isteriche, oggi?

I sintomi di conversione sarebbero ancora attuali, prima di tutto in quanto espressione di un processo inconscio: la psicoanalisi ci spiega come la sintomatologia corporea permetta l’espressione di un desiderio o di una pulsione proibita e, nel contempo, di camuffarla.

Il sintomo di conversione è la rappresentazione simbolica della trasformazione di un emozione pericolosa (aggressione, collera, eccitamento sessuale) in un sintomo somatico, rappresentante un compromesso, tra il desiderio inaccettabile e la difesa, nei confronti dello stesso (Black et al., 2004; Ropper and Samuels, 2009).

La conversione isterica, sostituendo un’idea repressa con un sintomo somatico, apporta sia un vantaggio primario, ovvero l’evitamento di un conflitto emotivo, che secondario ovvero il beneficio di poter adottare il ruolo di malato (Spence, 2006; Owens and Dein, 2006).

Alcuni sintomi di conversione, in modo peculiare l’apparente allegria, sarebbero spesso espressione di una "maschera", una caratteristica di superficie, che consente al soggetto di nascondere problematiche, socialmente meno accettabili, quali l’ansia e la depressione; altre volte, la sintomatologia isterica è francamente fittizia (Stone, 2006; Owens and Dein, 2006).

Un altro fattore, che ci consente di comprendere la contingenza dei disturbi di conversione, è il ruolo del trauma. Roelofs e altri (2002), nei loro studi, mostrano come un precoce trauma emotivo, quale l’abuso fisico o sessuale, ma anche le carenti cure materne (Bollas, 2000), possono predisporre al successivo sviluppo di un disturbo di conversione.

Lo sviluppo ed il successivo mantenimento della sintomatologia isterica potrebbe, inoltre, esordire come risposta ad influenze familiari, intese come struttura di dinamiche relazionali, che incentivano a questo tipo di strategia comportamentale, in rapporto a probabili conflitti psichici e psicosociali, (Brasic’, 2002; Kozlowska, 2007), oppure come risposta a relazioni familiari troppo complicate (Benjaminsen, 2007).

Da un ventennio a questa parte, i mutamenti sociali sono stati molteplici e rapidi e, con essi, si sono modificati anche i parametri di riferimento del mondo esterno, quindi, le esigenze di adattabilità: l'isteria sparisce come quadro clinico, per ripartirsi in una molteplicità di "disturbi": di ansia, somatoformi, dissociativi, dell'identità sessuale, del sonno, del controllo degli impulsi, della personalità e disturbi senza causa organica. Le pulsioni inaccettabili rimangono, le frustrazioni aumentano, come i ritmi della vita, quindi tali disturbi potrebbero nascondere i propri bisogni profondi e giustificare una non attività (Lefons, 2008).

Ci possiamo, perciò, rendere conto di come sia cambiato il modo di concepire l’isteria nelle sue modalità più eclatanti e di come i suoi sintomi siano caratteristiche fondamentali di altre nevrosi; la patologia, dunque, così come tradizionalmente intesa, ha cessato di essere presa in considerazione. Questa tendenza al "mascheramento camaleontico" deriva dal fatto che la patologia isterica si modella all’interno di un determinato periodo storico e di un determinato contesto sociale.

L’isteria, quindi, seppur cambiata dai tempi di Charcot, è troppo presente e reale perché si possa tout-court abolire.