A cura di Alessandra Repetto

D: Professore, dalla sua relazione è emerso come punto principale dell'approccio al paziente epilettico, la qualità della vita, che non soltanto è caratterizzata da un buon controllo delle crisi epilettiche, ma anche dagli effetti collaterali dei trattamenti farmacologici; quindi quali di questi andrebbero considerati come più importanti e monitorati nel tempo?
R: Gli effetti collaterali si verificano con tutti i farmaci, ovviamente con delle caratteristiche diverse a seconda del farmaco e questo è uno degli aspetti su cui ci basiamo per ottimizzare la terapia, perché cerchiamo di prendere in considerazione le caratteristiche del paziente e di dare il farmaco, i cui effetti collaterali hanno la minor probabilità di andare ad interferire con la qualità di vita del singolo paziente. Alcuni effetti di tipo cosmetico, per esempio, come può essere un'ipertricosi, possono essere più rilevanti in una donna giovane, rispetto ad un soggetto maschile; un aumento ponderale sarà un problema maggiore per un soggetto che già di per sé può avere difficoltà nel tenere sotto controllo il peso. In generale gli effetti collaterali degli antiepilettici possono essere distinti in due tipi: dose dipendente, a insorgenza generalmente precoce, e per lo più a carico del sistema nervoso centrale, se si fa eccezione per le reazioni idiosincrasiche su base immunomediata, insorgenti all'inizio della terapia, e poi invece le reazioni a lungo termine. Tra l'altro gran parte degli studi che vengono condotti e pubblicati, con protocolli in doppio cieco, controllati, sono studi limitati a tre-quattro mesi di osservazione in cui vediamo, sì, gli effetti collaterali più comuni, generalmente a carico del sistema nervoso centrale, non vediamo invece gli effetti cronici che sono quelli che spesso, disturbano maggiormente il paziente. Tra gli effetti acuti, per lo più a carico del sistema nervoso centrale, si possono segnalare disturbi della coordinazione, sedazione, sonnolenza, disturbi dell'attenzione, astenia; tra gli effetti cronici, oltre a quelli di carattere cosmetico, di cui ho parlato in precedenza, tra l'altro ancora sottoriconosciuti, si deve ricordare anche la sindrome spalla-mano, da barbiturici, che sappiamo essere frequente, e che invece viene sottodiagnosticata e alcuni pazienti se la portano diedro, andando da un ortopedico all'altro, perché nessuno mette in relazione la sindrome con il caso. Con alcuni farmaci si hanno effetti specifici come nefrolitiasi, con inibitori dell'anidrasi carbonica, zonisamide, che adesso entra in commercio, il topiramato dà questo tipo di effetti , altri ancora sono specifici di certe situazioni, per esempio, la teratogenecità di alcuni tipi di farmaci anche con sviluppo post-natale nel soggetto esposto in utero, problemi particolari che ci devono guidare, in queste situazioni, alla scelta di un farmaco piuttosto che un altro.
D: Per quanto riguarda il futuro e le nuove prospettive di ricerca per contrastare la farmacoresistenza, a che punto punto potremmo considerarci?
R: dal 1938 ad oggi è stato guadagnato un 10% di pazienti in più liberi da crisi, con la terapia farmacologia, anche se come giustamente è stato fatto notare nel 1938 avevamo la fenitoina e il fenobarbital che sicuramente sono molto meno tollerati dei farmaci oggi disponibili, però per quanto riguarda i farmaci moderni non vi sono risultati convincenti che diano una tollerabilità superiore rispetto, per esempio alla carbamazepina nell'epilessie parziali, se la la carbamazepina è utilizzata con modalità corrette di individualizzazione posologica. Per le prospettive a lungo termine non sono ottimista perché non abbiamo ancora sufficienti conoscenze di base per sviluppare i farmaci in maniera razionale, quindi usiamo ancora le metodiche che abbiamo avuto a disposizione nei precedenti trenta anni per screenare e individuare nuove molecole ed esiste il problema che probabilmente metodiche che sono vecchie scoprono farmaci che hanno le stesse caratteristiche dei farmaci vecchi, quindi abbiamo bisogno di nuove conoscenze di base per poter sviluppare delle nuove molecole. Attualmente ci sono in sviluppo, a mia conoscenza, almeno una quindicina di nuovi farmaci, e per tutti i pazienti seguiti dal mio gruppo studio, che sono stati farmacoresistenti, si può attualmente dire che non abbiamo molto da aspettarci di diverso rispetto ai farmaci ultimi entrati, perché la situazione in cui interrompiamo uno studio clinico, perché così tanti pazienti sono liberi da crisi, da dover dire "qui sta succedendo qualcosa", quindi non è più etico dare il placebo a metà dei pazienti, non si è ancora verificata. Ci sono delle strategie interessanti, una è quella a cui ha fatto riferimento De Curtis, riguardo all'uso di inibitori della p-glicoproteina e di altri trasporters, però credo che l'epilessia non sia una patologia singola, ci sono diverse epilessie, diverse sindromi, così per le fermacoresistenze i meccanismi sono diversi, ed è pensabile che si possano sviluppare dei nuovi farmaci, che magari risolvono situazioni in un gruppo piccolo di pazienti che abbia un certo tipo di meccanismi fisiopatologi, ma pensare che si sviluppi una molecola che improvvisamente abolisca le crisi in tutti i pazienti credo che non sia un'aspettativa realistica sulla base di quello che conosciamo oggi.