A cura di F. Bonfà, E. Uber, M. Avanzi, G. Riscassi, R. Spotti, D. Speroni

INTRODUZIONE

Nella seconda metà di questo secolo si è assistito ad un notevole incremento dei disturbi del comportamento alimentare.Il riscontro di una maggior incidenza e prevalenza è un dato reale (APA,1993), non è, cioè, solo il frutto di una più accurata diagnosi per la maggior conoscenza di tali quadri clinici, ma testimonia l'espansione di una classe di disturbi, che in alcune popolazioni studentesco-adolescenziali ha raggiunto dimensioni epidemiche, in cui l'effetto patoplastico di fattori storici, sociali e culturali sulla malattia mentale è del tutto evidente.I disturbi del comportamento alimentare sono infatti correlati al grado di sviluppo e al benessere, comparendo oltre che nell'area occidentale anche in quei paesi in via di sviluppo che tendono ad omologarsi alla cultura occidentale.I dati epidemiologici per quanto riguarda l'Italia (Cuzzolaro, 1995) sono "allineati con quelli delle altre nazioni occidentali: ogni 100 ragazze in età di rischio (12 - 25 anni), 8 -10 soffrono di qualche disturbo del comportamento alimentare, 1 - 2 in forma più seria ( AN, BN ), le altre in forma più lieve , spesso transitoria, di disturbo parziale o subliminale".Caratteristiche psicopatologiche centrali dei Disturbi alimentare sono la distorsione dell'immagine corporea ed il problema del controllo del cibo.Nell'Anoressia Nervosa (AN), la paziente percepisce la fame, la pone sotto il proprio controllo, restringe l'assunzione di alimenti o mette in atto comportamenti al fine di raggiungere un ideale di forma e di peso corporeo del tutto soggettivo, inferiore alla norma, e questo comportamento viene protratto a dispetto dell'evidenza di un grave dimagrimento già in atto.Nella Bulimia Nervosa (BN) si realizzano delle abbuffate non necessariamente correlate alla fame, che non si concludono per la sensazione di sazietà e che attivano comportamenti compensatori (vomito autoindotto, assunzione di diuretici e/o purganti) per ovviare ai temuti rischi di incremento ponderale.Nel Binge Eating (BE), attualmente incluso nei disturbi alimentari non altrimenti specificati, vi sono episodi di abbuffata incontrollata senza tuttavia la messa in atto di pratiche compensatorie. Pertanto molti soggetti presentano obesità e fluttuazioni imponenti del peso corporeoAnche per quanto concerne l'obesità iperfagica che non è inclusa nel DSM IV, la condotta alimentare si sgancia dalle sensazioni di fame e sazietà e benchè vi sia una rinuncia al controllo della forma e del peso corporeo si può osservare che sul piano psicologico vi sono analogie con i disturbi anorressico e bulimico.In ognuno di questi disturbi la condotta alimentare si disconnette dall'appetito, dalla fame e dalla sazietà, si disconnette, cioè, dalle complesse basi psicofisiologiche e cognitive che governano un comportamento che sul piano etologico è motivazionalmente orientato alla nutrizione (Bersani, 1994 ).I disturbi del comportamento alimentare costituiscono pertanto una emergenza non più eludibile che richiede risposte in termini di organizzazione o di riconversione di servizi e che allo stato attuale non trova nel sistema sanitario nazionale una disponibilità diffusa di risorse.Le ipotesi eziopatogenetiche, cliniche ed organizzative che vengono sostenute in questo lavoro sono le seguenti:il modello della dipendenza (Addiction as disease) applicato ai disturbi del comportamento alimentare risulta essere assai controverso mentre il modello bio-psico-sociale appare essere un buon strumento interpretativo dei DA; esso tiene conto della complessità causale e delle diverse variabili che intervengono nella patogenesi del disturbo a fronte di modelli prevalentemente o esclusivamente psicologici e/o psichiatrici.Ne deriva che gli approcci multimodali ed integrati, tipici della clinica delle dipendenze, siano probabilmente più fruttuosi di approcci monomodali. Potremmo quindi dire che vi è un isomorfismo dei modelli e degli approcci terapeutici.Ne consegue che i SerT potrebbero concorrere alla ipotetica rete dei dispositivi pubblici in grado di affrontare e trattare i disturbi del comportamento alimentare.

Il modello della dipendenza e i DA

L'estensione della definizione di sindrome di dipendenza (Edwards,1981), centrata sui patterns di comportamento, sulla compulsione, sul deterioramento del funzionamento psicosociale e svincolata dall'obbligo di assolvere criteri biologici (tolleranza, sindrome da sospensione etc.) ha determinato un ampliamento del concetto di dipendenza esteso, talora impropriamente, a tutti i comportamenti "compulsivi" con il rischio di omettere significative differenze tra dipendenza "comportamentale" e da sostanze (Marks,1990; Goodman,1990 ***; Bradley,1990; Miele et al.,1990; Jaffe, 1990).Sulla base di analogie e similarità quali:mancanza di controllo,preoccupazione costante per la sostanza,utilizzazione della sostanza per affrontare lo stress,persistenza del comportamento pur in presenza di varie conseguenze avverse,segretezza del comportamento ambivalenza nei confronti del trattamentorischio di ricadutariscontrabili soprattutto nella BN e nel BE, alcuni AA considerano questi disturbi veri e propri disturbi di dipendenza, interpretabili e trattabili all'interno del modello dell'addiction.Accanto a questi aspetti fenomenologici, (Vandereycken, 1990) si sottolineano altre connessioni:studi di carattere familiare che indicano una maggior prevalenza di disturbi d'abuso di sostanze tra i familiari,il coinvolgimento del sistema degli oppioidi endogeni nella patogenesi della bulimia,il dato empirico che strategie terapeutiche derivate dal modello dell'addiction come ad esempio quelle di Overeaters Anonymous sembrano mostrare una certa efficacia nella bulimia. Il modello dell'addiction esteso ai disturbi alimentari recita che alcuni soggetti sono biologicamente vulnerabili a certi cibi (es. zucchero raffinato) che possono causare dipendenza; il disturbo è cronico e progressivo. Vengono inoltre estesi ai BE e alla BN concetti come tolleranza, dipendenza fisica ed astinenza.Ad esempio, sostengono Jansen*** (1990) e Woods e Brief (1988) un pattern alimentare caotico e disordinato determina nel tempo la progressiva instaurazione di una intensa risposta insulinica condizionata. La secrezione anticipata di insulina abbassa il livello glicemico e produce una risposta compensatoria condizionata dovuta all'ipoglicemia: più diviene forte questo meccanismo condizionato compensatorio ipoglicemico, più sfuma l'effetto del o di cibi specifici (e ne verrà richiesto di più). Nel caso di cicli di diete associate a BE l'iperinsulinemia stimola un'esagerata ipoglicemia che viene percepita come fame o craving per cibi specifici.Il craving, in particolare per i carboidrati, troverebbe giustificazione biochimica dall'incremento di triptofano, connesso all'introduzione di cibi ricchi di carboidrati, che a sua volta determina una maggior disponibilità di serotonina. Le modalità per affrontare la tolleranza e la sindrome da sospensione nella dipendenza do sostanze è l'astinenza.Coerentemente al modello, il trattamento prevede l'iniziale interruzione dell'abuso di quel cibo (detossificazione) ed il mantenimento dell'astinenza in genere attraverso programmi fondati sui 12 passi (mutuato da Alcolisti anonimi).Diversi rilievi sono stati posti all'adozione del modello dell'addiction.Innanzitutto, come ben sottolinea Saccon (1996), "nel porre la similitudine con l'Addiction, i Disturbi Alimentari sono spesso considerati genericamente come un'unica entità. Invece vanno distinti in tipi e sottotipi...Bisogna fare attenzione a non creare facili analogie enfatizzando alcuni aspetti ad esempio la crisi bulimica e minimizzandone altri".

I SINTOMI

Eccessivo decremento ponderale in breve tempo mantenimento della dieta in grave magrezza Autovalutazione di un corpo grasso nonostante una grave magrezza,amenorrea,rituali alimentari,cibarsi di nascosto,compulsione all'esercizio fisico,sintomi depressivi,binging,pratiche compensatorie,binging senza incremento ponderale,Abuso di farmaci/droghe /alcool

In una meticolosa rassegna sui rapporti tra BE e Disturbi di dipendenza, Wilson (1993) analizza e smantella, a nostro avviso in modo convincente, la pertinenza dei criteri di dipendenza, tolleranza, astinenza, craving adottati nell'ambito dei DA. Viene tra l'altro sottolineato come la perdita di controllo nella BN sia differente dall'Addiction. Benchè sia condivisa l'osservazione che la somministrazione di una piccola quantità di sostanza additiva o cibo "proibito" scateni la successiva ulteriore introduzione della stessa/stesso, con perdita di controllo, ciò avviene più per meccanismi di apprendimento sociale che per fattori biochimici, nei DA. In condizioni sperimentali si possono osservare differenze tra Binge eaters, BN e soggetti normali: se viene preclusa la possibilità di vomitare entro 90' dall'assunzione di cibo "proibito" la perdita di controllo nei pazienti BN non si realizza.Goodrick a Foreyt (1991) hanno definito l'obesità con BE come "food dependence" seguendo i criteri del DSM IIIR. Essi asseriscono che circa due terzi degli obesi riferiscono craving per i carboidrati e mangiano non solo per lenire la fame ma soprattutto per combattere la tensione, l'ansietà e la depressione. Molti AA tuttavia, in condizioni sperimentali, non hanno riscontrato in pazienti BN normopeso e in obese con BE una particolare predilezione per i carboidrati; nell'ambito della BN e dei BE pertanto, un craving specifico per i carboidrati, sostenuto da basi biochimiche, non troverebbe riscontro specifico sia dall'osservazione clinica (aspecificità della composizione in macronutrienti dell'abbuffata) sia dall'osservazione sperimentale.Sul piano clinico un'analisi fenomenica più attenta e precisa rivela però l'esistenza di differenze rilevanti, (Vanderlinden, Norré, Vandereycken, 1989; Vandereycken, 1990) così riassumibili:la ripienezza tipica dell'abbuffata non è esperita come piacevole e soddisfacente da parte di pazienti BE o BN;la dipendenza si pone piuttosto sulla dieta e sulla restrizione alimentare, delle quali l'episodio bulimico costituisce una rottura della dipendenza;gli aspetti coattivi sono pertanto principalmente rivolti sull'autocontrollo del peso e della forma del corpo (come nell'anoressia), ne consegue che sono compulsive le pratiche compensatorie (es. vomito, diete etc.) atte ad eliminare le calorie introdotte piuttosto che l'introduzione di cibo nella modalità dell'abbuffata, che in circostanze sperimentali e di osservazione clinica può essere facilmente procrastinata in presenza di estranei. Sul versante terapeutico l'assunzione del modello dell'addiction determina come obbiettivo terapeutico l'astinenza per sempre di alcuni cibi e un pattern dietetico particolarmente strutturato. Ciò contrasta acutamente con i modelli di trattamento sia cognitivo-comportamentali sia interpersonali che mirano, oltre a specifici obbiettivi psicologici, a ripristinare un comportamento alimentare adeguato senza alcuna preclusione di particolari cibi.

Il modello bio-psico-sociale

Come per le tossicodipendenze anche per i disturbi alimentari si sono succedute nel corso degli ultimi decenni diversi teorie esplicative dell'etiopatogenesi degli stessi, senza che nessuna di esse potesse ritenersi conclusiva.Si sono così succedute a secondo dei modelli di riferimento ipotesi psicologiche, ipotesi psichiatriche, psicobiologiche e socioculturali, tuttavia nessuno dei singoli modelli interpretativi sembra in grado di esercitare un potere esplicativo e comprensivo esauriente della svariata gamma dei disturbi dell'alimentazione.Il modello bio-psico-sociale cui facciamo riferimento nell'attività clinica del nostro servizio per i disturbi di dipendenza sembra rendere ragione anche della complessità causale e clinica dei disturbi dell'alimentazione (Greben & Kaplan, 1995).In esso si postula che fattori di ordine biologico, psicologico e psicopatologico personale e familiare ed infine fattori di tipo socio-culturale costituiscano se pur con pesi differenti la matrice causale predisponente ad uno stato di insoddisfazione dalle caratteristiche psicologiche peculiari che genera nel soggetto la decisione di eseguire una dieta (Delle Grave, 1996). La dieta dà luogo in prima battuta ad effetti positivi che rinforzano tale comportamento: dà luogo cioè ad una sensazione fisica e psichica di benessere specie se la si è iniziata in condizioni di lieve sovrappeso ma soprattutto perchè riflette una percepita e rinnovata capacità di autocontrollo e di autoefficacia .A lungo andare tuttavia ciò determina l'ingresso in un circuito comportamentale di tipo anoressico che si autoalimenta: si strutturano cioè delle condizioni che perpetuano il comportamento anoressico. Il digiuno infatti determina modificazioni fisiologiche (ridotto consumo metabolico, alterazioni ormonali e neurotrasmettitoriali) e psicologiche: la fame ed il pensiero del cibo diventano pervadenti così come il timore di perdere il controllo sul comportamento alimentare.D'altra parte a causa del ridotto consumo metabolico occorre diminuire l'assunzione di cibo per mantenere costantemente basso il peso e ciò esacerba le disfunzioni cognitive preesistenti: ne consegue un ulteriore incremento della restrizione dietetica. Al timore di perdere il controllo sulla restrizione dietetica che significa perdere il senso di autoefficacia si connette la negazione di malattia e della propria emaciazione.Nella BN il controllo viene perso a causa di episodi di abbuffate e ciò determina l'utilizzazione di una serie di procedure compensatorie (vomito autoindotto ed uso di purganti) che consentono di mantenere sotto controllo il peso corporeo.Generalmente si attua un circolo vizioso che inizia con l'esecuzione di una dieta che non viene rispettata perchè calibrata su un peso ideale oggettivamente inadeguato al set point del soggetto, ciò determina un costante pensiero polarizzato sul cibo ed episodi di abbuffate: l'interruzione della dieta genera sentimenti d'angoscia, colpa e fallimento con una ulteriore perdita di controllo sulla dieta innescando un percorso bulimico o un'obesità iperfagica.L'adozione del modello bio-psico-sociale dei disturbi del comportamento alimentare e dei disturbi di dipendenza consente pertanto, nella nostra esperienza, di mantenere una corretta distinzione dei disturbi, evitando le trappole cognitive insite nel considerare identici disturbi diversi sulla base di analogie, pur se intense e suggestive e permette soprattutto di comprendere l'efficacia di molte strategie terapeutiche caratteristiche della clinica delle dipendenze nell'ambito dei disturbi del comportamento alimentare.

Il Trattamento multimodale

L'approccio terapeutico è in entrambe i casi multimodale e la sua gestione operativa avviene nel gruppo di lavoro. La pratica del trattamento multimodale dei DA richiede una valutazione diagnostica multiassiale e quindi un'attenta indagine sulle condizioni psicopatologiche e mediche, sullo stato nutrizionale del paziente nonchè sulle sue condizioni psicosociali, in base alle quali fondare un programma terapeutico mirato e personalizzato che può includere l'integrazione di trattamenti farmacologici, riabilitativo-nutrizionali, psicoterapeutici e psicoeducazionali.L'obbiettivo primario del trattamento multimodale anche nell'ambito dei disturbi dell'alimentazione è l'integrazione degli interventi terapeutici all'interno di un progetto terapeutico unitario, concordato con il paziente, la cui regia, anche nelle situazione in cui ci si avvale di risorse di rete, è affidata al gruppo di lavoro individuato.L'opzione multimodale si avvale preferenzialmente di un contesto di trattamento pubblico e non privato, con tutti i limiti e i vantaggi che ne conseguono. Ciò implica, quando ci si riferisce a disturbi che si manifestano con comportamenti compulsivi e con sintomi in parte egosintonici e in parte egodistonici, che esistono problemi di ingaggio terapeutico, di superamento delle ambivalenze e delle resistenze nelle fasi iniziali del trattamento nonché problemi di adesione e ritenzione al trattamento. La gestione di queste problematiche, tipiche della clinica della dipendenza, si correla inevitabilmente alla strategia multimodale e richiede un'attenta formazione relazionale e motivazionale.

L'esperienza del SerT di Fiorenzuola: metodologia dell'intervento e casistica clinica

Sono stati considerati tutti i pazienti (N = 21) che sono afferiti al Servizio dall 1/1/94 all'1/1/ 96 riferendo sintomi ascrivibili a disturbi della condotta alimentare.

La richiesta di intervento è stata: spontanea N10

su richiesta dei familiari N 4

su richiesta di un insegnante N 1

su richiesta del medico di famiglia N 2

su richiesta dello psicoterapeuta N 4

Procedure di ammissioneLa prima visita solitamente svolta dallo psichiatra dà inizio al programma di osservazione diagnostica. In questa fase vengono intervistati - se possibile- anche i famigliari e si raccolgono informazioni relative a :l'evoluzione del problema alimentare fin dal suo esordio;lo stato attuale del disturbo alimentare;gli atteggiamenti del paziente verso il problema alimentare e le sue modalità di gestione del problema;le caratteristiche psicosociali del paziente, la sua salute fisica e l'ambiente sociale in cui vive; il peso del paziente e un'anamnesi relativa al ciclo mestruale;le precedenti esperienze di trattamento.Al termine viene proposta l'effettuazione degli esami ematochimici perché si possa avere un feedback sulle attuali condizioni di salute, si concorda un'approfondita visita medica.Questa proposta non è mai stata rifiutata e talora con pazienti inizialmente indisponibili a qualsiasi forma di trattamento la ripetizione degli esami ematochimici ed il counseling medico divengono l'unico obbiettivo terapeutico concordemente raggiungibile.Viene in seguito realizzato un incontro con lo psicologo per la valutazione psicodiagnostica e psicopatologica effettuata attraverso l'uso di alcuni test di personalità (MMPI e PDQ-R).Al termine dell'assessment, l'équipe valuta la congruenza e la gravità del quadro clinico riscontrato definendo le indicazioni o al trattamento ambulatoriale oppure se sia necessario un ricovero in day hospital. I criteri distintivi utilizzati per questa decisione sono riportati nello schema in fig.1 (vedi anoressia.pub).La paziente - se possibile accompagnata dai familiari - viene infine convocata per la restituzione relativa ai risultati degli esami ematochimici e dell'assessment psicologico e psicopatologico, viene riportato il giudizio clinico in merito alla gravità del disurbo ed infine presentato e proposto un programma terapeutico.Molta enfasi viene posta sugli esami ematochimici e sulle condizioni internistiche che vengono dettagliatamente spiegate alla paziente. Questo intervento che viene fatto dal medico ha un chiaro valore motivazionale: permette di dare particolare attenzione sull'alterazione di alcuni parametri fondamentali che spesso sono in stretta relazione con la percezione della paziente di sentirsi stanca e incapace di concentrarsi e di allentare le resistenze al trattamento.Analogamente l'intervento motivazionale viene ripetuto con la restituzione dei risultati dei test psicologici.Infine lo psichiatra discute con la paziente la scelta compiuta dall'équipe; fornisce informazioni dettagliate sulla durata del trattamento, sulle procedure terapeutiche che saranno intraprese, sui risultati che si possono raggiungere e sull'impegno che le verrà richiesto.Conclude questa fase un incontro familiare nel quale, in presenza della figlia, viene illustrato ai genitori quanto è stato deciso. In questa seduta si effettua un intervento di carattere psicoeducazionale nel quale si cerca di comprendere le attribuzioni di significato relative al disturbo alimentare presenti a livello familiare e successivamente si dà una spiegazione del modello biopsicosociale.La gamma degli interventi possibili all'interno del programma terapeutico è la seguente:monitoraggio clinico-internistico con valenza motivazionaledegenza in Day Hospital terapia cognitivo-comportamentaleintervento psico-educazionaleterapia farmacologica invio a gruppo di auto-aiuto (Overeaters Anonymous, sede di Milano)invio a psicoterapia personale e/o familiare, preferibilmente nell'ambito delle risorse del Servizio Pubblico.

Valutazione diagnostica

Dell'intero campione (N=21) afferiti al SerT, 18 pazienti hanno soddisfatto i criteri diagnostici del DSM IV per Disturbi del comportamento alimentare, di questi 2 presentavano comorbidità sull'Asse 1 per Disturbo da Sostanze e sono stati avviati primariamente a trattamenti specifici per il disturbo da sostanze.3 pazienti presentavano diversa diagnosi psichiatrica (Disturbo depressivo N=2 e disturbo somatoforme N=1) per le quali sono stati inviati al Servizio di Salute Mentale.

I rimanenti 16 pazienti hanno ricevuto le seguenti diagnosi:

AN -restrittivo N=6

AN - bulimico N=1

BN - purging N=2

NAS (BE) N=3

NAS N=4

Il trattamento in regime di Day Hospital

Per 6 pazienti (5 AN e 1 BN) la gravità delle condizioni cliniche e/o nutrizionali hanno reso necessario il ricovero in regime di Day-Hospital. La proposta di ricovero è stata generalmente accettata pur con resistenze. L'integrazione calorica per via parenterale è avvenuta progressivamente, rispettando i timori e le ansie, mantenendo un atteggiamento empatico nei confronti dei pazienti, soprattutto da parte del personale infermieristico, senza mai a giungere a prove di forza. Le ragioni del ricovero sono state essenzialmente riconducibili a riabilitazione nutrizionale, gravi squilibri elettrolitici e discrasie ematiche e in un caso per tentare di modificare il ciclo abbuffata - vomito. Complessivamente sono state effettuate 341 gg. di ricovero con una degenza media per i pazienti AN di 37 gg .

Il trattamento ambulatoriale

Il primo obiettivo della terapia ambulatoriale è quello di creare le condizioni per il cambiamento, favorendo la costruzione di una relazione di fiducia con il paziente, attraverso l'ascolto e la comprensione, senza che vengano emessi giudizi negativi riguardo al suo comportamento.Inoltre poiché ci si trova nella fase iniziale del trattamento è importante focalizzare l'attenzione sull'ambivalenza e sulle distorsioni cognitive. Il medico che lavora in collaborazione con lo psicologo, si occupa della gestione dei principali fattori perpetuanti, attraverso la riabilitazione nutritiva, la prescrizione di un programma alimentare strutturato e fornendo informazioni corrette riguardo al ruolo dei nutrienti, al valore nutrizionale dei cibi e alla regolazione del peso corporeo.Lo psicologo invece interviene attivamente sulla motivazione del paziente, stimolandone un accrescimento, mediante una valutazione delle sue contraddizioni interne.A questo livello, uno degli strumenti utilizzati è quello della bilancia decisionale; essa permette di rendere esplicita l'ambivalenza e favorire un approfondimento degli stati interiori, non ancora pienamente consapevoli. A titolo di esempio riassumiamo lo schema di una paziente anoressico-bulimica che vomitava due volte al giorno:" Vomitando posso facilmente dimagrire senza apparenti difficoltà e mangiare di tutto senza limiti di quantità, mi sento "leggera" fisicamente e mentalmente, a volte mi capita però di sentirmi debole e stanca, ho spesso un forte bruciore alla gola e allo stomaco, ho piccole emorragie al naso, non ho più il controllo di me stessa e provo un forte senso di vuoto e di noia.Emergono così alcuni aspetti rilevanti su cui la paziente non ha mai riflettuto e che in parte continua a negare, trovandosi in uno stato di forte ambivalenza.L'approccio seguito dallo psicologo è quello cognitivo-comportamentale. L'intervento è focalizzato sia sui comportamenti (alimentazione e possibili misure restrittive), che sui pensieri e sulle emozioni, (preoccupazioni eccessive riguardo al peso corporeo e al proprio aspetto fisico).A questo scopo si introduce l'utilizzo del diario terapeutico. Questo strumento aiuta il terapeuta e il paziente a prendere in esame le abitudini alimentari e le circostanze che acuiscono il problema ; in secondo luogo, ma non meno importante, aiuta il paziente a modificare le proprie abitudini alimentari e i pensieri e le emozioni problematiche."...Stamattina devo iniziare la dieta perché devo perdere 15 kg in 20 giorni, ...purtroppo non ce l'ho fatta, e più mi guardo allo specchio e più mi vedo schifosa..."."...Il mio chiodo fisso è il mio peso, e il cibo : non riesco a pensare ad altro e ho sempre paura che le mie amiche prima o poi si comporteranno diversamente con me e mi isoleranno perché sono grassa.A volte vorrei nascondermi e vorrei che in giro non ci fossero specchi, per non vedere mai la mia orribile immagine riflessa li dentro. Il mio ragazzo dice che sono carina lo stesso, ma io lo so che non è vero, che faccio schifo...vorrei tanto ritornare magra ! ! ! Devo dimagrire, voglio tornare come prima per far vedere alle persone che conosco che sono capace di prendere una decisione, avere un obiettivo e portarlo a termine..." (dal diario di una paziente bulimica con una precedente sintomatologia anoressica).Il diario focalizza l'attenzione sulle distorsioni cognitive, sulle dispercezioni corporee e sugli stati emotivi associati ad esse."...La noia mi spinge a mangiare in continuazione anche se non ho fame, anche cose che non mi piacciono. Mi viene la nausea e rimetto. Passa un'ora ; la faccia già mi si è gonfiata, la pelle imbruttita. Mangio ancora. Vado in bagno, mi guardo e sono così brutta ; non mi sono mai piaciuta tranne in qualche raro momento. Rimetto ancora e mi accascio di fianco al bidè a piangere. Mi do dei pugni sulle cosce perché le detesto, sono così pesanti e grasse. Ho la faccia sempre più gonfia e un corpo così pesante. Mi sento la donna cannone.- Non mi piaccio e non mi piacerò mai..." (una paziente anoressica).In rapporto alla gravita di alcuni sintomi (pensiero ossessivo, frequenza del vomito autoindotto, disturbi depressivi) viene proposta l'integrazione di un supporto psicofarmacologico, generalmente serotoninergico.Le prime osservazioni confermano che tale trattamento coaudiuva nel controllo e nella gestione del sintomo bulimico e più in generale nella diminuzione degli atteggiamenti fobici nei confronti del cibo, del proprio corpo e delle situazioni sociali.Durante la stessa fase di trattamento o quando la paziente ha raggiunto una minima regolarizzazione della propria alimentazione e del peso corporeo vengano consigliati, qualora non sia già in atto, altri tipi di intervento quali : una psicoterapia familiare o in una fase successiva una psicoterapia individuale.

Risultati

Tutti i pazienti hanno concluso la fase dell'assessment, ma 4 pazienti (1BE e 3AN ) hanno interrotto precocemente o non aderito alle indicazioni terapeutiche suggerite e non hanno più mantenuto contatti con il Servizio. In via preliminare e sulla base di criteri clinici soggettivi e oggettivi possiamo affermare che al monitoraggio clinico tutti i pazienti, tuttora in trattamento o seguiti presso il Servizio, presentano uno stabile incremento degli indici di massa corporea e nell'ambito dei disturbi bulimici e da abbuffate compulsive, un generale miglioramento sintomatologico quantificabile sul piano comportamentale.Ad 11 pazienti è stata proposto all'interno del programma terapeutico un trattamento psicofarmacologico che in tutti i casi è stato accettato ed effettuato con regolarità.Sul piano soggettivo è stato riportato un allentamento del pensiero ossessivo riferito al cibo, alla dieta e all'equivalenza calorica ed una progressiva maggior capacità di affrontare le situazioni sociali con una naturalezza maggiore.4 pazienti hanno intrapreso o proseguono una psicoterapia condotta da terapeuti esterni al Servizio, mentre 3 pazienti svolgono una psicoterapia con la psicologa dell'equipe; una paziente ha concluso positivamente il trattamento.

Considerazioni ed interrogativi

L'esperienza riferita evidenzia un approccio multimodale ai DA sulla base di una interpretazione eziopatogenetica multifattoriale di tipo bio-psio-sociale. Vogliamo in particolare sottolineare alcuni aspetti, di comune riscontro nella clinica delle dipendenze, che risultano particolarmente salienti. Nelle fasi dell'ingaggio terapeutico i committenti possono essere altri ( es. i familiari di una giovane anoressica) dal paziente che può non richiedere nessun intervento. Paradossalmente i pazienti più gravi parrebbero essere i più riluttanti a richiedere un trattamento (Burket & Hodgin, 1993). Strategie motivazionali tipiche della clinica della dipendenza e la cultura del "contratto terapeutico" altrettanto tipica, possono essere strumenti idonei a favorire l'ingaggio e l'adesione al trattamento.Un secondo aspetto da considerare è l'integrazione di terapie farmacologiche e trattamenti psicoterapeutici e psicoeducazionali che secondo quanto riferito in letteratura (Agras et al.,1992; Kennedy & Garfinkel, 1992) consente di migliorare la prognosi e di incrementare gli esiti favorevoli rispetto a trattamenti monomodali, tuttavia ben sappiamo come nei setting privati tale integrazione sia talora oggetto di resistenze ma soprattutto di difficile attuazione gestionale. Inoltre nella nostra pur piccola esperienza sono entrati in trattamento alcuni pazienti (3) che presentavano una grave cronicizzazione del DA e ripetuti insuccessi terapeutici: una dinamica, questa di rivolgersi infine al servizio pubblico, che è facilmente comprensibile data la fascinazione del privato e l'oggettiva carenza in questo settore del Servizio Sanitario Nazionale e che risulta analoga a quanto accaduto soprattutto in passato anche nei disturbi di dipendenza. Studi di follow up d'altra parte rivelano la presenza di sottopopolazioni che rispondono in modo inadeguato od insufficiente ai trattamenti (Steinhausen et al.,1993; Norring et al.,1993; e che pertanto richiedono trattamenti più intensivi (Fahy & Russell, 1993). Diversi studi (Herzog, 1991) mettono in evidenza la potenziale cronicità dei DA (Ward et al. 1993 ) con alti tassi di ricadute (mediamente attorno al 30%, Olmsted et al. 1994) e persistenza di sintomatologia subclinica. La continuità dell'intervento, pertanto, mediante la definizione di obbiettivi mirati e proporzionati alle risorse del paziente (APA, 1993), è un fattore decisivo nella prognosi dei disturbi del comportamento alimentare. Nella nostra esperienza diversi pazienti anoressici gravi avevano alle spalle numerosi trattamenti interrotti di propria iniziativa. Nell'ambito di questa strategia sarà quindi importante consentire che interruzioni del trattamento non coincidano con il vissuto di una conclusione definitiva, che i familiari possano mantenere un contatto organizzato con i terapeuti per monitorare i momenti opportuni per facilitare una riammissione, così come avviene nella clinica delle dipendenzeForse è possibile riflettere anche per i DA su un concetto come quello di riduzione del danno, posto che i dati epidemiologici riferiscono di un reale e non artefatto incremento della prevalenza dei disturbi e che i DA rappresentano un ambito della malattia mentale dove il tasso di morte è particolarmente elevato, stimato nel sottogruppo dell'AN attorno al 5-9% (Eckert et al., 1995; Sullivan, 1995) ed oltre Ratnasuriya et al., 1991)I sert che adottano questi modelli operativi sono in via teorica candidati eccellenti ad assumere questo ruolo per la multidisciplinarità degli operatori e per la pratica fortemente protesa alla molteplicità e all'integrazione degli interventi tipica della clinica delle dipendenze.Sostengo allora che l'esperienza relazionale maturata nella clinica delle dipendenze, tesa a facilitare l'adesione al trattamento ma anche sufficientemente flessibile per sostenere le ambivalenze del paziente ed affrontare le ricadute, realizza un know how terapeutico decisamente superiore a quello riscontrabile nei tradizionali reparti medico-internistici.( ...E - ritengo - anche negli ambiti psichiatrici dove il rifiuto delle cure può trovare soluzione nel TSO. Una nostra grave paziente anoressico-bulimica, per l'appunto ricoverata presso una Clinica Psichiatrica Universitaria fu in seguito al rifiuto delle cure e dell'alimentazione parenterale ricoverata in TSO e vincolata. Senza entrare nel merito dell'episodio, che peraltro potrebbe avere legittime giustificazioni cliniche ma che comunque ha compromesso in seguito l'adesione al trattamento, mi preme sottolineare che i problemi di compliance nei disturbi dello spettro schizofrenico e più in generale psicotico, sono ben differenti da quelli riscontrabili nei disturbi di dipendenza o del comportamento alimentare e richiedono approcci differenti).

Conclusioni

Sono state riportate osservazioni psicopatologiche e cliniche a sostegno di una netta distinzione tra disturbi del comportamento alimentare e disturbi di addiction, nonostante le similarità, perchè ben più cogenti paiono essere le differenze.Tuttavia, isomorfismo dei modelli interpretativi, medesime strategie relazionali messe in atto da pazienti di entrambe le patologie, caratteristiche cliniche in molti casi sovrapponibili, consentono di ipotizzare l'efficacia di approcci e strategie terapeutiche caratteristiche della clinica delle dipendenze nell'ambito dei disturbi del comportamento alimentare. L'esperienza clinica ed i risultati presentati, pur in via preliminare, ci consentono di sostenere tale ipotesi e di affermare le potenzialità del SerT nella rete dei dispositivi da istituire per fronteggiare l'emergenza costituita dai Disturbi del comportamento alimentare.